Приложение N 9. Заявление о согласии баллотироваться кандидатом в депутаты Народного Совета Луганской Народной Республики первого созыва в составе списка кандидатов, выдвинутого избирательным объединением по единому республиканскому избирательному округу

Приложение N 9
(рекомендуемая форма)
к постановлению
Избирательной комиссии
Луганской Народной Республики
от 21 июня 2023 г. N 8/79-1

                                              В Избирательную комиссию

                                            Луганской Народной Республики

Заявление

      Я, _______________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Народного Совета

Луганской Народной Республики первого созыва в составе списка кандидатов,

выдвинутого избирательным объединением

_________________________________________________________________________

               (наименование избирательного объединения)

по единому республиканскому избирательному округу.

Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Народного Совета Луганской Народной Республики.

Подтверждаю, что я не давал(а) согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на выборах депутатов Народного Совета Луганской Народной Республики первого созыва.

Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, в том числе наличия гражданства иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, не имеется.

      О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _______ _____________ _______ года,

                (число)    (месяц)

место рождения - _______________________________________________________,

                    (указывается место рождения согласно паспорту или

                   документу, заменяющему паспорт гражданина Российской

                                      Федерации)

адрес места жительства - _______________________________________________,

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

      района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                корпуса, строения и т.п., квартиры)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                              (серия, номер паспорта или

                                                документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                 Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

          (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

             или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской

                                  Федерации)

гражданство - __________________________________________________________,

профессиональное образование - __________________________________________

                                (сведения о профессиональном образовании

________________________________________________________________________,

   (при наличии) с указанием наименования организации, осуществляющей

 образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа

         об образовании и о квалификации (наименование, серия,

                          номер и дата выдачи)

ИНН - ________________________, СНИЛС - ______________________________,

      (идентификационный номер                  (страховой номер

         налогоплательщика              индивидуального лицевого счета)

           (при наличии)

основное место работы или  службы,  занимаемая  должность/род занятий -

_______________________________________________________________________

            (основное место работы или службы, занимаемая

______________________________________________________________________,

      должность (в случае отсутствия основного места работы или

                       службы - род занятий)

______________________________________________________________________,

    (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной

   основе и наименование соответствующего представительного органа,

               депутатом которого является кандидат)

______________________________________________________________________,

    (принадлежность кандидата к политической партии либо не более

    чем к одному иному общественному объединению и статус в данной

         политической партии, данном общественном объединении)

______________________________________________________________________,

  (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась

   или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также

           сведения о дате снятия или погашения судимости)

______________________________________________________________________.

   (сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо

          кандидатом, аффилированным с иностранным агентом)

_________________________   ___________________________________________

(подпись собственноручно)       (фамилия, имя, отчество указываются

                                    кандидатом собственноручно)

                                     __________________________________

                                     (дата внесения подписи указывается

                                         кандидатом собственноручно)

Примечания.

1. Заявление оформляется в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

2. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

3. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

4. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова "профессиональное образование -" не воспроизводятся.

При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указываются наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.

5. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова "ИНН -" не воспроизводятся.

6. Кандидат вправе указать в заявлении свою принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированным не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения (пункт 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации").

7. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации").

Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова ", снята" и дата снятия или слова ", погашена" и дата погашения указываются после слов "имелась судимость -". Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется судимость -".

В случае отсутствия судимости сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.

8. Если кандидат является иностранным агентом, указывается "иностранный агент"; если является кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, указывается "кандидат, аффилированный с иностранным агентом".

Если кандидат не является иностранным агентом, кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.