Приложение. Список

Приложение
к письму территориальной
избирательной комиссии
от "__" _________ 2023 г. N _____

Список

В соответствии со статьями 4, 20 и 33 Федерального закона от 12 июня 2002 г. N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" направляем Вам список лиц, выдвинутых (либо зарегистрированных) кандидатами на выборные должности по выборам (указать наименование избирательной кампании) для проведения проверки на предмет имеющихся и (или) когда-либо имевшихся судимостей, а также фактов привлечения к административной ответственности за совершение правонарушений, предусмотренных статьями 20.3 и 20.29 КоАП РФ

N п/п

Фамилия

Имя

Отчество

Год рождения (дд.мм.гггг)

Прежние фамилии* (если были), через запятую количеством до 5

Прежние имена* (если были), через запятую количеством до 2-х

Прежние отчества* (если были), через запятую количеством до 2-х

Место рождения (в именительном падеже)

Регион РФ, где необходимо провести дополнительные проверки* (регион проживания (регистрации), регион выдачи паспорта, регион места работы и т.д.) через запятую

Сведения о судимости кандидата (кем, когда, по какой статье, вид наказания, мотивы освобождения, в случаи наличия наказания в виде штрафа-сведения о его уплате)*

Республика

Край или область

Район

Нас. пункт

1

Иванов

Иван

Иванович

10.12.1997

Краснодарский

Динской

ст. Динская

Москва, Нижегородская, Респ. Дагестан

2

Сычев

Павел

Петрович

30.01.1987

Узбекистан

Ташкентская

Урта-Сарайский

с. Кумск

Председатель территориальной избирательной комиссии
	(ФИО)		(подпись)

___________________

      (дата)