Приложение N 13. Заявление о согласии быть уполномоченным представителем избирательного объединения по финансовым вопросам

Приложение N 13
(рекомендуемая форма)
к постановлению Избирательной комиссии
Донецкой Народной Республики
от 31 мая 2023 года N 8/55

В Избирательную комиссию
Донецкой Народной Республики

Заявление

      Я, _______________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть _______________________________________________________

                   (указать вид полномочий уполномоченного представителя

                         и наименование избирательного объединения)

при  проведении  выборов  депутатов  Народного Совета  Донецкой  Народной

Республики первого созыва.

      О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _______ _______________ _______ года,

                (число)     (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                              (серия, номер паспорта или

                                                 документа, заменяющего

                                                   паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                        гражданина Российской Федерации)

основное  место  работы или службы,  занимаемая  должность/род  занятий -

_________________________________________________________________________

       (наименование основного места работы или службы, должность,

________________________________________________________________________,

                     при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                  района, города, иного населенного

________________________________________________________________________,

      пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

                    (указывается с телефонным кодом населенного пункта

                                      или региона)

                                                  _______________________

                                                         (подпись)

                                                  _______________________

                                                           (дата)

Примечания. 1. В заявлении указывается вид полномочий: "уполномоченным представителем политической партии" с указанием наименования политической партии, "уполномоченным представителем регионального отделения политической партии" с указанием наименования регионального отделения; "уполномоченным представителем политической партии по финансовым вопросам" с указанием наименования политической партии, "уполномоченным представителем регионального отделения политической партии по финансовым вопросам" с указанием наименования регионального отделения.

2. Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

3. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.