Приложение 2. Заявление об освобождении от опекунства

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                    от __________________________________

                                    ____________________________________,

                                        (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    ____________________________________,

                                    телефон ____________________________,

                                    паспорт: ____________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

                                Заявление

     Прошу  освободить   меня   от    исполнения   обязанностей   опекуна

(попечителя) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество недееспособного,

                  ограниченно дееспособного гражданина)

по следующим причинам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата "__" _________ ____ г. Подпись ____________________

Зарегистрировано "__" _____________ 20__г. N ____

Главный специалист _____________________   _______   ___________________

                  (должность специалиста) (подпись) (расшифровка подписи)