Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Департамента
имущественных отношений
Тюменской области
от 13 сентября 2023 г. N 742/08-2

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
имущественных отношений
Тюменской области государственной
услуги "Установление сервитута
в отношении земельного участка,
находящегося в государственной собственности"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

1.	Заявитель - гражданин (физическое лицо)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения
	Место рождения
	Вид документа, удостоверяющего личность
	Серия и номер
	Выдавший орган
	Дата выдачи
	Место жительства
	Почтовый адрес <1>
	Номер телефона <1>
	Адрес электронной почты <1>
	СНИЛС <1>				ОГРНИП <2>
	Заявитель - юридическое лицо
	Полное наименование юридического лица
	Место нахождения
	ОГРН
	ИНН <1>
	Номер телефона <1>
	Адрес электронной почты
	Представитель Заявителя (заполняется в случае обращения Представителя Заявителя физического или юридического лица)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Место жительства
	Номер телефона <1>
	Дата и номер доверенности
2.	Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка
	Кадастровый номер земельного участка, если сервитут необходимо установить в отношении всего земельного участка <1>
	Адрес (местоположение) земельного участка <1>
	Площадь земельного участка <1>
	Предполагаемый срок действия сервитута
	Цель установления сервитута
3.	Способ получения результата предоставления государственной услуги:
		Лично в форме документа на бумажном носителе (по месту подачи заявления)
		По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу:
		По электронной почте в форме электронного документа по адресу:
		В случае подачи заявления с использованием Портала услуг Тюменской области результат предоставления государственной услуги направляется в форме электронного документа в личный кабинет на Портале услуг Тюменской области, а также может быть получен в форме документа на бумажном носителе по выбору
		Заявителя:
		в Департаменте имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1)
		в Многофункциональном центре по адресу:
4.	Способ направления уведомления о результате предоставления государственной услуги:
		посредством направления СМС - сообщения на номер телефона
		посредством направления уведомления на электронный адрес:
5.	Примечание <1>:
6.	Подпись Заявителя (Представителя Заявителя)				Дата
	_______________ /__________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"__" _______ ____ г.

_____________________________

     <1> Указывается по желанию Заявителя.

     <2>  Заполняется  в  случае, если Заявителем является индивидуальный

предприниматель (заполняется по желанию Заявителя).