Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации города Иванова
от 13.09.2023 N 1817

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление детей и молодежи
в учреждения дополнительного
образования детей в сфере
физической культуры и спорта"

Заявление
о зачислении в муниципальное образовательное учреждение дополнительного образования

Директору

___________________________________

(наименование учреждения)

___________________________________

(Ф.И.О. директора)

Родителя (законного представителя)

___________________________________

(Ф.И.О.)

Место регистрации:__________________

Телефон:___________________________

Паспорт: серия _________ N __________

Выдан _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить меня/моего ребенка (сына, дочь)_________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

_____________________________________________________________________

(дата рождения, место проживания)

в ___________________________________________________________________

(наименование учреждения)

на обучение по _______________________________________________________

(полное наименование программы в соответствии с уставом учреждения)

С Уставом ___________________________________________________________

(наименование учреждения)

ознакомлен(а).

Даю согласие оператору персональных данных - __________________________

_____________________________________________________________________

(наименование учреждения, адрес)

на обработку моих данных и данных моего ребенка с целью создания необходимых условий для эффективного обучения меня/моего ребенка в

_____________________________________________________________________

(наименование учреждения, адрес)

и предоставления данных третьим лицам в случае участия меня/моего ребенка в соревнованиях и спортивно-тренировочных сборах вне стен спортивного учреждения.

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают: фамилию, имя, отчество, дату рождения, номер и серию основного документа (паспорта, свидетельства о рождении), удостоверяющего личность, сведения о регистрации по месту жительства или месту пребывания.

Настоящее согласие действует с момента предоставления и прекращается по моему письменному заявлению (отзыву), содержание которого определяется статьей 14 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____" __________ 20____ года _______________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

К заявлению прилагаю:

копию документа, удостоверяющего личность поступающего (паспорт, свидетельство о рождении);

медицинскую справку о состоянии здоровья поступающего;

письменное согласие родителей (законных представителей) (если заявление подается несовершеннолетним, достигшим возраста 14 лет);

копию документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) несовершеннолетнего поступающего, и (или) документа, подтверждающего родство, установление опеки или попечительства;

две фотографии поступающего, в черно-белом или цветном исполнении размером 35*45 мм (в случае зачисления на обучение по дополнительным образовательным программам спортивной подготовки).

".