Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 13.09.2023 N 594

Приложение N 1
к Порядку предоставления ежемесячной
денежной компенсации расходов
на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг отдельным
категориям граждан, предусмотренным
Законом Чувашской Республики
"О форме предоставления мер
социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям граждан"

                           В отдел ______________________________________

                                         (наименование отдела

                           ______________________________________________

                                    КУ "Центр предоставления мер

                           ______________________________________________

                             социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов

            на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

                  (последнее - при наличии) заявителя)

адрес регистрации по месту жительства в Чувашской Республике:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес   регистрации  по месту пребывания в Чувашской Республике (в случае

отсутствия регистрации по месту жительства в Чувашской Республике):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт: серия _____ N _____________ выдан ______________________________

________________________________________________________________________,

СНИЛС __________________________________________________________________,

тел. ___________________________________________________________________,

адрес электронной почты ________________________________________________.

                  Заполняется в случае подачи заявления

              уполномоченным лицом (законным представителем)

            Сведения об уполномоченном лице (законном представителе)

Вид представителя _______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Тел. ____________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

     Полномочия   уполномоченного    лица    (законного    представителя)

подтверждены ____________________________________________________________

                              (указать наименование

_________________________________________________________________________

                       и реквизиты документа,

________________________________________________________________________.

подтверждающего полномочия уполномоченного лица (законного представителя)

     Прошу  назначить  мне  ежемесячную  денежную компенсацию расходов на

оплату  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  по  категории  (нужное

отметить):

+---+

|   | инвалид войны;

+---+

+---+

|   | участник Великой Отечественной войны;

+---+

+---+

|   | участник Великой  Отечественной войны, ставший инвалидом вследствие

+---+ общего заболевания, трудового увечья или других  причин (кроме лиц,

инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий);

+---+

|   | военнослужащий,  лицо  рядового  и  начальствующего состава органов

+---+ внутренних  дел, войск    национальной    гвардии,  Государственной

противопожарной  службы,  учреждений  и  органов  уголовно-исполнительной

системы,    органов   принудительного  исполнения  Российской  Федерации,

ставший(ее)    инвалидом    вследствие   ранения,  контузии  или  увечья,

полученных    при   исполнении  обязанностей  военной  службы  (служебных

обязанностей);

+---+

|   | лицо,   награжденное    знаком    "Жителю  блокадного  Ленинграда",

+---+ признанное инвалидом вследствие   общего   заболевания,   трудового

увечья и других     причин    (кроме  лиц, инвалидность которых наступила

вследствие их противоправных действий);

+---+

|   | лицо,   награжденное    знаком  "Житель  осажденного  Севастополя",

+---+ признанное  инвалидом  вследствие  общего  заболевания,   трудового

увечья и других  причин  (кроме  лиц,    инвалидность   которых наступила

вследствие их противоправных действий);

+---+

|   | лицо,    награжденное   знаком  "Житель  осажденного  Сталинграда",

+---+ признанное  инвалидом  вследствие  общего  заболевания,   трудового

увечья и других  причин  (кроме  лиц,   инвалидность   которых  наступила

вследствие их противоправных действий);

+---+

|   | ветеран боевых действий;

+---+

+---+

|   | бывший  несовершеннолетний узник  концлагерей,  гетто,  других мест

+---+ принудительного  содержания, созданных фашистами и их  союзниками в

период второй мировой войны;

+---+

|   | бывший  несовершеннолетний  узник  концлагерей,  гетто, других мест

+---+ принудительного  содержания, созданных фашистами и их союзниками  в

период второй    мировой    войны, признанный инвалидом вследствие общего

заболевания,  трудового  увечья  и  других  причин  (за  исключением лиц,

инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий);

+---+

|   | член  семьи погибшего  (умершего) инвалида войны, участника Великой

+---+ Отечественной  войны  и ветерана  боевых действий, военнослужащего,

лица рядового    и  начальствующего состава органов внутренних дел, войск

национальной  гвардии, Государственной противопожарной службы, учреждений

и  органов  уголовно-исполнительной  системы  и  органов  государственной

безопасности,   погибшего  при  исполнении  обязанностей  военной  службы

(служебных  обязанностей),  погибшего  в Великой Отечественной войне лица

из  числа  личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд

местной   противовоздушной  обороны,  погибшего  работника  госпиталей  и

больниц города Ленинграда;

+---+

|   | гражданин,  имеющий  право  на меры  социальной поддержки по оплате

+---+ жилого    помещения   и коммунальных услуг в соответствии с Законом

Российской    Федерации    "О  социальной  защите  граждан,  подвергшихся

воздействию    радиации  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС",

федеральными  законами "О социальной защите граждан Российской Федерации,

подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  аварии  в  1957  году на

производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов радиоактивных отходов в

реку    Теча",    "О    социальных    гарантиях  гражданам,  подвергшимся

радиационному     воздействию    вследствие    ядерных    испытаний    на

Семипалатинском  полигоне",  постановлением  Верховного Совета Российской

Федерации  от  27  декабря  1991 г.  N 2123-I "О распространении действия

Закона  РСФСР  "О  социальной  защите  граждан,  подвергшихся воздействию

радиации  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС"  на  граждан из

подразделений особого риска";

+---+

|   | инвалид,  имеющий  право  на  меры  социальной  поддержки по оплате

+---+ жилого  помещения и коммунальных услуг в соответствии с Федеральным

законом "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации";

+---+

|   | семья, имеющая ребенка-инвалида.

+---+

     Ежемесячную    денежную    компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения и коммунальных услуг прошу перечислять (нужное отметить):

+---+

|   | на счет N _____________________________________________, открытый в

+---+

_________________________________________________________________________

                           (наименование

_________________________________________________________________________

                      и БИК кредитной организации)

________________________________________________________________________;

+---+

|   | через почтовое отделение _________________________________________.

+---+

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона "О персональных

данных"  даю  свое  согласие  КУ  "Центр  предоставления  мер  социальной

поддержки"    Минтруда    Чувашии,    а    также    Минтруду  Чувашии  на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных  в целях предоставления ежемесячной

денежной  компенсации  расходов на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг,  а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи

3    Федерального    закона   "О  персональных  данных",  со  сведениями,

представленными   мной  для  реализации  права  на  ежемесячную  денежную

компенсацию  расходов  на  оплату  жилого помещения и коммунальных услуг.

Настоящее   согласие  дается  на  период  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Согласие    может   быть  отозвано  мною  путем  подачи  письменного

заявления   в  адрес  КУ  "Центр предоставления мер социальной поддержки"

Минтруда Чувашии, а также Минтруда Чувашии.

                                Сведения

     о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту

     жительства  (месту пребывания) и в отношении которого будет получать

                 ежемесячную денежную компенсацию расходов

              на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	если есть
СНИЛС	если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	вид отопления подвид (если есть)

Сведения
о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

N пп	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1.				заявитель
2.
3.
4.
5.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N пп	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

     Об   ответственности    за представление   недостоверных    сведений

предупрежден(а).

____________ _________________ __________________________________________

     (дата)        (подпись)       (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                             при наличии)

     Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов  на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг гражданки (гражданина)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                             Расписка-уведомление

     Заявление  о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг гражданки (гражданина)

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста