Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Санкт-Петербурга
от 08.09.2023 N 966

                                 Заявка

в Государственную административно-техническую инспекцию о включении работ

                          в адресную программу

От заказчика работ:

Наименование ___________________________________________________________,

Местонахождение (юридический адрес): ____________________________________

________________________________________________________________________,

ИНН ________________, тел. ________________, эл. почта _________________,

Сведения о единоличном исполнительном органе:

должность __________________________ Ф.И.О. ____________________________.

Прошу включить в адресную программу производство работ по адресу:

_________________________________________________________________________

Запрашиваемый вид работ: производство земляных  работ при вскрытии грунта

более 0,4 м.

Цель работ:

установка аттракционов;

установка водных устройств;

установка ограждения;

установка декоративного ограждения;

установка газонного ограждения;

установка технического ограждения;

установка шлагбаума;

установка произведения монументального искусства;

установка оборудования;

установка уличной мебели;

установка опоры;

устройство приямка;

устройство, реконструкция светофорных объектов;

установка  рекламной конструкции;

восстановление и ремонт гидроизоляции;

планировка грунтового покрытия;

исправление профиля открытой системы отвода поверхностных и дренажных вод

и объектов мелиоративной системы;

укладка и замена водопропускных труб;

производство проектно-изыскательских работ;

проведение археологических полевых работ;

бурение скважин;

статистическое зондирование;

производство инженерно-геологических изысканий;

устройство пробно-испытуемых свай;

устройство и ремонт отмостки;

посадка деревьев, кустарников;

размещение колодцев  для установки  арматуры  на сетях (задвижек, кранов,

вентилей и т.п.);

ремонт колодцев;

ремонт трамвайных путей, узлов;

устройство   иных   объектов,   не   требующих   получения  разрешения на

строительство

(выбрать один или несколько из представленных вариантов).

Запрашиваемый   вид   работ: производство  земляных работ при работах  на

инженерных коммуникациях.

Цель работ - производство  земляных  работ  при   работах   на  следующих

инженерных коммуникациях:

газопровод;

теплосеть;

водопровод;

водоотведение (канализация);

электрокабель;

сети связи;

оборудование теплопроводов;

дренаж;

электрохимзащита;

установка   некапитальных   сетевых   сооружений   (блочная   комплектная

трансформаторная  подстанция,   блочный   комплектный   распределительный

трансформаторный   пункт,   комплектная   трансформаторная    подстанция,

кабельные киоски и т.д.)

(выбрать один или несколько из представленных вариантов).

Запрашиваемый  вид   работ:  ремонт покрытий, за исключением производства

работ, указанных в разделе 5 настоящих Правил.

Цель работ - ремонт следующих элементов благоустройства:

асфальтобетонное покрытие проезжей части;

асфальтобетонное покрытие внутриквартальных территорий;

покрытие (грунтовое);

покрытие (газонное);

покрытие (мощение);

покрытие (полимерное);

покрытие (щебеночное);

покрытие (песчано-гравийное);

покрытие (плиточное);

планировочное устройство (озеленение);

планировочное устройство (пешеходные коммуникации);

планировочное устройство (отмостка);

планировочное  устройство  (бортовой  камень  общей протяженностью  более

100 м)

(выбрать один или несколько из представленных вариантов).

Запрашиваемый вид работ:  установка  и  размещение  временных  ограждений

строительных  площадок  и  зон   производства   работ,  в     том   числе

строительных  лесов,  за  исключением  производства  работ,   указанных в

разделе 5 настоящих Правил.

Цель работ:

обеспечение    строительства    (реконструкции)   объектов   капитального

строительства;

консервация объекта капитального строительства или объекта незавершенного

строительства;

противоаварийные мероприятия по сохранению зданий, сооружений;

выполнение работ по сносу зданий, строений, сооружений;

разборка аварийных конструкций;

сохранение объекта культурного наследия;

текущий и капитальный ремонт зданий, строений сооружений;

обеспечение безопасности на культурно-массовых и спортивных мероприятиях

(выбрать один или несколько из представленных вариантов).

Запрашиваемый   вид   работ:   складирование   и   размещение   временных

инженерных коммуникаций, а также материалов, оборудования,  некапитальных

строений, сооружений, используемых для производства работ.

Цель работ:

размещение временных инженерных сетей (газопровод);

размещение временных инженерных сетей (теплосеть);

размещение временных инженерных сетей (водопровод);

размещение временных инженерных сетей (водоотведение (канализация);

размещение временных въездов-выездов;

размещение временной дороги;

размещение бытового городка;

складирование материалов, оборудования и т.п.;

установка временных опор для электроснабжения, кабелей связи и т.п.;

размещение пешеходной галереи (защитное сооружение)

(выбрать один или несколько из представленных вариантов).

Запрашиваемый    вид    работ:    работы   по       установке   элементов

благоустройства площадью более 10 кв. м, для  планировочного  устройства,

покрытий, ограждений - без ограничений по площади.

Цель работ:

установка аттракционов;

установка водных устройств;

установка ограждения;

установка декоративного ограждения;

установка газонного ограждения;

установка технического ограждения;

установка шлагбаума;

установка произведения монументального искусства;

установка оборудования;

установка уличной мебели;

устройство покрытия (грунтового);

устройство покрытия (газонного);

устройство покрытия (асфальтового);

устройство покрытия (мощение);

устройство покрытия (полимерного);

устройство покрытия (щебеночного);

устройство покрытия (песчано-гравийного);

устройство покрытия (плиточного);

планировочное устройство (озеленение);

планировочное устройство (пешеходные коммуникации);

планировочное устройство (отмостка);

планировочное устройство  (бортовой  камень  общей  протяженностью  более

100 м);

планировочное устройство (пандус);

планировочное устройство (лестница);

планировочное устройство (пешеходный мостик);

планировочное устройство (система отвода поверхностных и дренажных вод);

установка некапитального объекта (гараж-бокс);

установка некапитального объекта (туалет);

установка некапитального объекта (навес);

установка некапитального объекта (беседка);

установка некапитального объекта (будка)

(выбрать один или несколько из представленных вариантов).

Запрашиваемый  вид работ:  работы  по  установке  и размещению  временных

элементов благоустройства площадью более 10 кв. м.

Цель работ  - установка и размещение следующих элементов благоустройства:

объекты сезонной торговли;

элементы  оформления,  включая  элементы  оформления  Санкт-Петербурга  к

мероприятиям, в том числе  культурно-массовым  мероприятиям,  городского,

всероссийского и международного значения;

нестационарный  торговый  объект,  не  включенный в  утвержденную   схему

размещения нестационарных объектов

(выбрать один или несколько из представленных вариантов),

производство работ планируется

в период с __________ по __________,

объем  работ  (длина - для  инженерных  коммуникаций,  площадь - для иных

видов работ):

________________________________________________________________________.

Ограничение движения транспорта при выполнении работ

требуется / не требуется (Ненужное зачеркнуть)

     Информация об ограничении  движения  (Заполняется, если  ограничение

требуется)

N п/п	Адрес ограничения движения транспорта	Вид ограничения (заполняется значением из таблицы)	Период ограничения (дата начала и окончания)		Длительность (дней)

     Таблица выбора значения для графы "Вид ограничения":

Вид ограничения	Четная сторона	Нечетная сторона
Без ограничения движения	1
Полное закрытие движения	2
Закрытие движения в одном направлении	3	4
Ограничение по одной полосе движения	5	6
Ограничение по двум и более полосам движения	7	8
Информация о планируемом порядке ограничения движения в случае невозможности представления ее

Для заключения контракта (договора) требуется  /  не требуется проведение

конкурсных процедур (Ненужное зачеркнуть)

Данную заявку прошу использовать для формирования

только  оперативных  /  оперативных  и  перспективных  адресных  программ

(Ненужное зачеркнуть)

Для  внутригородских  муниципальных   образований   города   федерального

значения Санкт-Петербурга:

обеспеченность финансированием: да/нет (Ненужное зачеркнуть)

возникновение   гарантийных  обязательств  после  окончания  производства

работ: да/нет (Ненужное зачеркнуть)

Обязуюсь  представлять  в  ГАТИ информацию  о   готовности  к  проведению

работ, своевременно обратиться в ГАТИ с заявкой на оформление  ордера,  а

также  соблюдать  сроки  производства  работ,   включенных   в   адресные

программы.

Приложение на ______ листах (схема зоны работ и информация об ограничении

движения).

"___" _______ 20___ года _____________  _________________________________

                            Подпись   М.П.       Должность, Ф.И.О.

Примечание.

Государственная услуга предоставляется бесплатно.