Приложение 1. Запрос на предоставление муниципальной услуги "Предоставление информации из документов Архивного фонда города Барнаула"

Приложение 1
к Регламенту

                                       В       архивный        отдел

                                       администрации города Барнаула

Запрос
на предоставление муниципальной услуги "Предоставление информации из документов Архивного фонда города Барнаула"

Данные о заявителе:

____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

        заявителя - физического лица либо полное наименование

___________________________________________________________________,

                   заявителя - юридического лица)

почтовый адрес:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

электронный адрес:

___________________________________________________________________,

сведения о документе, подтверждающем полномочия заявителя:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Прошу предоставить информацию  из  документов Архивного фонда города

Барнаула ___________________________________________________________

             (излагается тема запроса, его содержание, вопросы,

____________________________________________________________________

           на которые заявитель планирует получить ответ,

____________________________________________________________________

         проблема, событие, факт, иные сведения, необходимые

___________________________________________________________________.

                    для проведения поисковой работы)

Хронологический период запрашиваемой информации ____________________

                                                  (дата, период)

___________________________________________________________________.

Я  запрашиваю  информацию  из  документов   Архивного  фонда  города

Барнаула (заполняется  для  запросов,  связанных  с  предоставлением

информации  о  гражданах,  их  правах, обязанностях и т.д., слева от

выбранного  варианта  необходимо поставить любой знак, например, "V"

или "+"):

о себе

о третьих лицах: ___________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, ___________________________________________________________________________________ отчество (последнее - при наличии) ___________________________________________________________________________________ каждого физического лица, ___________________________________________________________________________________ о котором запрашивается информация)

Результат   предоставления   муниципальной   услуги  "Предоставление

информации  из  документов  Архивного  фонда  города Барнаула" прошу

(слева   от   выбранной   формы   получения   заявителем  результата

предоставления   муниципальной   услуги  (далее - форма)  необходимо

поставить любой знак, например, "V" или "+"):

	выдать в виде бумажного документа непосредственно при личном обращении в архивный отдел администрации города Барнаула (по адресу: Алтайский край, города Барнаул, улица Воровского, 115а)
	направить в виде бумажного документа заявителю посредством почтового отправления на почтовый адрес заявителя
	направить в виде электронного документа на адрес электронной почты заявителя
	направить в форме электронного документа в "Личный кабинет" на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) (в случае подачи запроса посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)
	направить в форме электронного документа в "Личный кабинет" на городском портале (в случае подачи запроса посредством городского портала)

Контактный  номер  мобильного  телефона, по которому заявитель может

быть   проинформирован   о   возможности   получения   документа  по

результатам   предоставления   муниципальной  услуги "Предоставление

информации из документов Архивного фонда города Барнаула": _________

___________________________________________________________________.

Выражаю   согласие   на   информирование   о   ходе   предоставления

муниципальной  услуги  "Предоставление  информации   из   документов

Архивного фонда города Барнаула"  по указанному в запросе телефону в

соответствии      с      требованиями       Федерального      закона

от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Приложение (приложения):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                                          __________________________

                                          (личная подпись заявителя)

                                          __________________________

                                                   (дата)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

в  соответствии  с  Федеральным   законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  в  целях предоставления муниципальной услуги

даю  согласие  архивному  отделу  администрации  города  Барнаула на

обработку (сбор,   запись,   систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение   (обновление,  изменение),   извлечение,   использование,

передачу  (предоставление,   доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение)  персональных данных, указанных  в  настоящем

запросе.   Согласие   на   обработку   персональных  данных (далее -

согласие) действует до истечения срока временного хранения запроса и

документов к нему.

В  случае  отзыва  настоящего согласия обязуюсь направить письменное

заявление в архивный отдел администрации города Барнаула с указанием

даты прекращения действия согласия.

__________________________    _____________________

(личная подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

__________________________

         (дата)