Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
агропромышленного комплекса
и потребительского рынка
Свердловской области
от 13 сентября 2023 г. N 574

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства агропромышленного
комплекса и потребительского рынка
Свердловской области
по предоставлению государственной
услуги "Прием экзаменов на право
управления самоходными машинами
и выдача удостоверений тракториста-
машиниста (тракториста)"

Форма

   В Министерство агропромышленного комплекса и потребительского рынка

                           Свердловской области

Я, ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения _______________, место рождения ___________________________

                                                      (республика,

_________________________________________________________________________

       край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающий (ая) ________________________________________________________

                           (адрес места жительства, пребывания)

_________________________________________________________________________

Паспорт (или иные документы,  удостоверяющие  личность  и  подтверждающие

регистрацию)

вид (ы) ________________ серия (и) ________ номер (а) ___________________

выдан (ы) _______________________________________________________________

                                  (когда, кем)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    выдать    (заменить)   удостоверение  тракториста-машиниста

(тракториста)  (временное  удостоверение  на право управления самоходными

машинами) (ненужное зачеркнуть) в связи с _______________________________

                                          (окончанием подготовки, срока

                                              действия удостоверения,

                                                  срока лишения

_________________________________________________________________________

      утратой, указываются сведения о серии, номере, дате выдачи и

           наименовании органа (организации), выдавшей документ)

Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ______________

серия _____ номер ________ категории (квалификации) _____________________

получал (а) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ____________ 20 __ г.                         _____________________

                                                          (подпись)

     Настоящим  подтверждаю  свое согласие на осуществление Министерством

агропромышленного    комплекса   и  потребительского  рынка  Свердловской

области  следующих  действий с моими персональными данными (персональными

данными  недееспособного  лица  - субъекта персональных данных (в случае,

если  заявитель  является  законным  представителем):  обработка (включая

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  обезличивание,  распространение (в том числе

передача  третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных),

в том числе в автоматизированном режиме.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.    Контактная   информация  субъекта  персональных  данных  для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

________________________ ________________________________________________

        (телефон)                      (адрес электронной почты)

"__" ____________ 20 ___ г. _____________________________ _______________

                               (расшифровка подписи)         (подпись)

                           (оборотная сторона)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, Ф.И.О. государственного

                     инженера-инспектора гостехнадзора)

"__" ____________ 20 ___ г.

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

_________________________________________________________________________

     (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

_________________________________________________________________________

    заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)

_________________________________________________________________________

              (должность, подпись, Ф.И.О. государственного

                   инженера-инспектора гостехнадзора)

"__" ____________ 20 ___ г.

                            ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНЫ:

          Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия _______ номер __________ категории ________________________________

   Временное удостоверение на право управления самоходными машинами

Серия _______ номер __________ категории ________________________________

                          Индивидуальная карточка

Указанные документы получил (а) "__" __________ 20 _ г. _________________

                                                             (подпись)