Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги Компенсация платы, взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми

Приложение N 3
к административному регламенту

     В_____________________________________________________________

     (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

                               Заявление

                 о предоставлении муниципальной услуги

 Компенсация платы, взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения____________________________________________________________

СНИЛС____________________________________________________________________

тел.:____________________________________________________________________

адрес электронной почты:_________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу предоставить компенсацию платы,  взимаемой  с  родителей  (законных

представителей) за присмотр и уход за:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

осваивающим (ей) образовательную программу дошкольного образования

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование образовательной организации, реализующей программу

                       дошкольного образования).

Для получения компенсации сообщаю следующую информацию о ребенке (детях):

Фамилия		Дата рождения
Имя		Пол
Отчество		СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка
Номер актовой записи о рождении ребенка	Дата
Место муниципальной регистрации

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства) над ребенком
Номер		Дата
Орган, выдавший документ

По какой причине у ребенка и родителя разные фамилии:

 +-+

 | | В отношении ребенка установлено отцовство

 +-+

Реквизиты актовой записи об установлении отцовства
Номер актовой записи		Дата
Место муниципальной регистрации

 +-+

 | | Заключение родителем брака

 +-+

Реквизиты актовой записи о заключении брака
Номер актовой записи		Дата
Место муниципальной регистрации

 +-+

 | | Расторжение родителем брака

 +-+

Реквизиты актовой записи о расторжении брака
Номер актовой записи		Дата
Место муниципальной регистрации

 +-+

 | | Изменение ФИО

 +-+

Реквизиты актовой записи о перемени имени У родителя У ребенка
Номер актовой записи		Дата
Место муниципальной регистрации

Средства прошу направить:

	Реквизиты
Почта	Адрес получателя_________________________________________________________________________________________________________________________ Номер почтового отделения (индекс) __________________________________
Банк	БИК или наименование банка _________________________________________________________________
	Корреспондентский счет_____________________________________________ Номер счета заявителя_____________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1

Об    ответственности    за   достоверность    представленных    сведений

предупрежден (на).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных  данных

в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006  года  N 149-ФЗ  "Об

информации,   информационных  технологиях  и   о   защите   информации",

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

Дата                                     Подпись заявителя

_________________________