Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Когалыма
от 06.09.2023 N 1737

Приложение N 10
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

Согласие
субъекта персональных данных на обработку персональных данных (ПДн)

Я, _______________________________________________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

паспорт

серии ________________________ N _________________________

выдан ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

дата "____" ____________ ____ г.

выдачи

данные документа, подтверждающего полномочия законного представителя (заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

являюсь субъектом ПДн / законным представителем субъекта ПДн и даю согласие на обработку его персональных данных (нужное подчеркнуть):

ВНИМАНИЕ!
Сведения о субъекте ПДн заполняются в том случае, если согласие заполняет
законный представитель гражданина Российской Федерации

Сведения о субъекте ПДн (категория субъекта ПДн):
ФИО
адрес проживания
данные документа, удостоверяющего личность:

свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченным должностным лицам Администрации города Когалыма, адрес: 628481, ул. Дружбы Народов, д. 7 (далее - Оператор), на обработку

* следующих персональных данных:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в целях:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Я предупрежден(а), что обработка моих персональных данных осуществляется с использованием бумажных носителей и средств вычислительной техники, с соблюдением принципов и правил обработки персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также необходимых правовых, организационных и технических мер, обеспечивающих их защиту от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий в отношении персональных данных.

Срок действия Согласия на обработку персональных данных - с даты подписания Согласия, в течение _________________. Согласие может быть досрочно отозвано путем подачи письменного заявления в адрес Оператора.

Я предупрежден(а), что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пп. 2 - 11 ч. 1 ст. 6 и пп. 2 - 10 ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

______________________________   ________________   ___________________

            (дата)                           (подпись)        (расшифровка подписи)

* обработка персональных данных - любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение.