Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 28.08.2023 N 45/н

                                                              "Утверждена

                                                                 приказом

                                                             департамента

                                                        социальной защиты

                                                      Воронежской области

                                                     от 08.11.2017 N 66/н

                                                                    Форма

                                  Заявление

                  о назначении денежной компенсации расходов

            на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг

В КУВО "УСЗН"____________________________________________________________

                (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского

             городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области)

                             Заявитель __________________________________

                             Представитель ______________________________

                 N ___________________ от ___________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения ______________________________________

СНИЛС ______________________________________________

Тел. _______________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Адрес регистрации по  месту  жительства  на  территории  Воронежской

области _________________________________________________________________

     Адрес регистрации по  месту  пребывания  на  территории  Воронежской

области  (в  случае  отсутствия  регистрации  по  месту     жительства на

территории Воронежской области) _________________________________________

                           Сведения о представителе

Вид представителя _______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Тел. ____________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Причина   отнесения   заявителя   к   отдельным     категориям    граждан

_________________________________________________________________________

                         (указать льготную категорию)

Номер  и  дата  выдачи  документа,  подтверждающего  льготную   категорию

_________________________________________________________________________

Срок действия льготной категории ________________________________________

      Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по

месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать

    денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и (или)

                           коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	если есть
СНИЛС	если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	вид отопления подвид (если есть)

         Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства

    (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого

 подается заявление о назначении денежной компенсации расходов на оплату

               жилого помещения и (или) коммунальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1				заявитель
2

Компенсацию прошу направить _____________________________________________

	Реквизиты
Почта	адрес получателя __________________________________________________________
Банк	данные получателя средств __________________________________________________________ БИК или наименование банка ___________________________________________________________ корреспондентский счет __________________________________________________________ номер счета заявителя __________________________________________________________

Результат предоставления услуги хочу получить*

В бумажном виде

	в многофункциональном центре ________________________________________________________ (указать адрес)
	в органе, принимающем решение _______________________________________________________

В электронном виде

в личном кабинете единого портала

К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документов
1
...

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (на).

     Даю согласие на получение, обработку и  передачу  моих  персональных

данных   в   соответствии   с   Федеральным   законом     "Об информации,

информационных технологиях и о защите информации" и  Федеральным  законом

"О персональных данных".

_____________________________

* Одновременно  можно   выбрать   как   единственный   способ   получения

результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно

с электронным видом.

Дата                                    Подпись заявителя _____________".