Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации Сургутского района
от 13 сентября 2023 г. N 2462-нпа

Форма
заявления о предоставлении услуги
(выдача разрешения на использование земель)

В департамент строительства и земельных отношений администрации Сургутского района от кого ___________________________________ (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП) _________________________________________, (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес) _________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес фактического проживания) _________________________________________ (данные представителя заявителя)

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка в целях:

(ниже в одном из квадратов поставить значок "V" или "X")

		проведения инженерных изысканий;
		капитального ремонта линейного объекта;
		текущего ремонта линейного объекта;
		возведение некапитальных строений, сооружений (включая ограждения, бытовки, навесы), складирование строительных и иных материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции линейных объектов федерального, регионального или местного значения;
		осуществления геологического изучения недр;
		сохранения и развития традиционных образа жизни, хозяйствования и промыслов коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности лицам, относящимся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и их общинам;
		возведения некапитальных строений, сооружений, предназначенных для осуществления товарной аквакультуры (товарного рыбоводства), на срок действия договора пользования рыбоводным участком;
		обеспечения судоходства для возведения на береговой полосе в пределах внутренних водных путей некапитальных строений, сооружений.

_____________________________________________________________________________

(указать наименование муниципального образования, населённого пункта, местоположение/ориентир)

Кадастровый номер земельного участка: ________________________________________

Срок использования __________________________________________________________

(не более пределов, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)

Необходимо осуществить рубку деревьев, кустарников в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава:

(указывается в случае такой необходимости)

		- земель населённых пунктов, предоставленных для обеспечения обороны и безопасности,
		- земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации).

Заявитель предупреждён о необходимости осуществить действия, предусмотренные пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации в случае, если использование им испрашиваемых настоящим заявлением земель или земельных участков приведёт к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

_________________ дата, подпись
(для физических лиц)                 
________________ дата, должность,
подпись, печать (при наличии)       
(для юридических лиц)           

Приложение: ___________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		в виде электронного документа посредством ЕПГУ;
		путем направления в электронной форме посредством электронной почты;
		в многофункциональном центре;
		посредством почтовой связи

____________________ дата, подпись
(для физических лиц)                       
_________________ дата, должность,
подпись, печать (при наличии)          
(для юридических лиц)             

Согласие
на обработку персональных данных

Даю свое согласие администрации Сургутского района, её отраслевым (функциональным) органам, их должностным лицам в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов, принятия решения по результатам рассмотрения заявления по существу и документов, хранения заявления и документов в пределах необходимого срока.

__________________ дата, подпись
(для физических лиц)