Приложение N 2. Анкета кандидата на замещение должности руководителя муниципального образовательного учреждения городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Приложение N 2

к Положению о конкурсе на замещение

вакантной должности руководителя

муниципальной образовательной

организации городского округа

"Город Южно-Сахалинск"

                               Анкета

                                                 +------------+

                                                 |   Место    |

1. Фамилия __________________________________    |    для     |

   Имя ______________________________________    | фотографии |

   Отчество _________________________________    |    3x4     |

                                                 +------------+

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7, Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Были ли Вы судимы, когда и за что
9. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

     10.  Выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности (включая

учебу  в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу,

работу  по  совместительству,  предпринимательскую  деятельность и т.п.).

При  заполнении  данного пункта необходимо именовать организации так, как

они  назывались  в  свое  время,  военную  службу  записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

     11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Ваши  близкие  родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),

а  также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и

сестер, братья и сестры супругов.

     Если  родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

     13. Ваши  близкие  родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),

а  также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и

сестер,  братья  и  сестры  супругов, постоянно проживающие за границей и

(или)  оформляющие  документы для выезда на постоянное место жительства в

другое государство

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

     14. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

_________________________________________________________________________

     16. Домашний адрес  (адрес  регистрации,  фактического  проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     18. Наличие заграничного паспорта __________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     19. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется) __

_________________________________________________________________________

     20. ИНН (если имеется) _____________________________________________

     21. Дополнительные  сведения  (участие  в  выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     22. Мне  известно,  что  сообщение  о  себе в анкете заведомо ложных

сведений  и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь

отказ в приеме на работу (назначении на должность).

     На  проведение  в отношении меня проверочных мероприятий и обработку

моих  персональных  данных  (в  том  числе  автоматизированную обработку)

согласен (согласна).

"__" ______ 20__ г.                              ________________________

                                                         Подпись

                             Фотография и данные о трудовой деятельности,

     МП                      воинской службе и об учебе оформляемого лица

                             соответствуют   документам,   удостоверяющим

                             личность,    записям   в   трудовой  книжке,

                             документам об образовании и воинской службе.

"__" ______ 20__ г.          ____________________________________________

                             (подпись, фамилия работника кадровой службы)