Приложение N 5. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 5
К муниципальному регламенту
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объекта
капитального строительства

ГАРАНТ:

По-видимому, в грифе приложения допущена опечатка. Вместо "К муниципальному регламенту" следует читать "к Административному регламенту"

                             В __________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                       муниципального образования)

                             от _________________________________________

                                     (для заявителя юридического лица -

                             полное наименование, организационно-правовая

                                  форма, сведения о государственной

                                    регистрации, место нахождения,

                              контактная информация: телефон, эл. почта;

                                   для заявителя физического лица -

                                  фамилия, имя, отчество, паспортные

                                     данные, регистрация по месту

                                   жительства, адрес фактического

                                          проживания телефон)

                                Заявление

            о предоставлении разрешения на отклонение 

         от предельных параметров разрешенного строительства, 

           реконструкции объекта капитального строительства

     Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства

     Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного

участка (при наличии). Сведения об  объекте  капитального  строительства:

кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Параметры   планируемых   к   размещению    объектов    капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обоснование  запрашиваемого  отклонения  от  предельных   параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

     (указать способ получения результата предоставления  государственной

                        (муниципальной) услуги

(дата)		(подпись)				(ФИО)