Приложение N 4. Уведомление об отказе от дальнейшего использования разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций

Приложение N 4

                                            В Администрацию Темниковского

                                            муниципального района

                                            От __________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                               Уведомление 

        об отказе от дальнейшего использования разрешения 

          на установку и эксплуатацию рекламных конструкций

     В соответствии с пунктом 1 части 18 статьи 19 Федерального закона от

13  марта  2006  N 38-ФЗ  "О  рекламе",  уведомляю  о  своем    отказе от

дальнейшего  использования  разрешения  на   установку   и   эксплуатацию

рекламной конструкции N ________, выданного "___" ____________ 20__ года.

     Адрес установки и эксплуатации рекламной конструкции:

_________________________________________________________________________

Полное наименование заявителя: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспортные данные заявителя: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается, в случае если заявителем является индивидуальный

                     предприниматель или физическое лицо)

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

      (указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)

ОГРН ____________________________________________________________________

      (указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)

ОГРНИП __________________________________________________________________

         (указывается, в случае если заявителем является индивидуальный

                             предприниматель)

Адрес (местонахождение) заявителя: ______________________________________

Тел. (факс) (при наличии): ______________________________________________

эл. адрес (при наличии): ________________________________________________

Руководитель организации - заявителя (Ф.И.О., должность):

_________________________________________________________________________

    (указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)

     Данные представителя заявителя (Ф.И.О., паспортные данные, реквизиты

документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, тел.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается, в случае если от имени заявителя за предоставлением

               государственной услуги обращается представитель)

_______________ _______________________ _________________________________

    (дата)        (подпись заявителя)          (расшифровка подписи)