Приложение N 5. Заявление (запрос) об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций

Приложение N 5

                                    В Администрацию Темниковского

                                    муниципального района

                                    От __________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                           Заявление (запрос) 

              об аннулировании разрешения на установку 

                 и эксплуатацию рекламных конструкций

     В соответствии с пунктом 2 части 18 статьи 19 Федерального закона от

13 марта 2006 N 38-ФЗ "О рекламе" прошу принять решение об  аннулировании

разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции N _________,

выданного "___" ____________ 20___ года.

Адрес установки и эксплуатации рекламной конструкции:

_________________________________________________________________________

Полное наименование заявителя: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспортные данные заявителя: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается, в случае если заявителем является индивидуальный

                     предприниматель или физическое лицо)

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

                   (указывается, в случае если заявителем

                           является юридическое лицо)

ОГРН ____________________________________________________________________

       (указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)

ОГРНИП __________________________________________________________________

        (указывается, в случае если заявителем является индивидуальный

                             предприниматель)

Адрес (местонахождение) заявителя: ______________________________________

Тел. (факс) (при наличии): ______________________________________________

эл. адрес (при наличии): ________________________________________________

Руководитель организации - заявителя (Ф.И.О., должность):

_________________________________________________________________________

     (указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)

     Данные представителя заявителя (Ф.И.О., паспортные данные, реквизиты

документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, тел.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается, в случае если от имени заявителя за предоставлением

             государственной услуги обращается представитель)

_____________ _______________________ ___________________________________

   (дата)        (подпись заявителя)        (расшифровка подписи)