Приложение N 9. Акт об исполнении разрешения на осуществление земляных работ/аварийных земляных работ

Приложение N 9

              Акт об исполнении разрешения на осуществление

                 земляных работ/аварийных земляных работ

______________ 20___ г. N ____________

Мы, нижеподписавшиеся:

1.  Представитель  управления   (отдела)   ______________   администрации

___________                                         муниципального района

___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

2.    Заявитель    (представитель     Заявителя     по     доверенности):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (название организации, должность, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

составили настоящий акт о том, что в соответствии с разрешением от  "___"

__________ г. N _____,

выданным _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование лица, получившего разрешение)

на осуществление работ __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (характер и объем работ в соответствии с записью в разрешении)

по адресу: ______________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

работы выполнены в полном объеме, территория благоустроена:

- асфальтобетонное покрытие ________________________________________ кв. м

                           (восстановлено или не нарушалось, указать)

- отмостка (бортовой камень) _______________________________________ кв. м

- восстановление благоустройства ___________________________________ кв. м

- восстановление озеленения ________________________________________ кв. м

- восстановление малых архитектурных форм ________________________________

- восстановление технических сооружений _________________________________

Акт составлен в ____________ экземплярах, по одному у каждой из сторон.

Примечание: _____________________________________________________________

Заявитель (Заказчик), Подрядчик информирован об обязанности  устранять  в

течение двух лет просадки и (или)  провалы,  которые  могут   появиться в

месте проведения земляных и аварийных работ.

Приложение:  1.  Исполнительная  съемка  (при  строительстве   инженерных

коммуникаций).___________________________________________________________

                       (должность, подпись, фамилия и инициалы)

_________________________________________________________________________

                      (должность, подпись, фамилия и инициалы)

_________________________________________________________________________

                       (должность, подпись, фамилия и инициалы)