Приложение N 4. Заявление на предоставление разрешения на осуществление аварийных земляных работ

Приложение N 4

                                 Главе

                                 Темниковского муниципального района

                                 ФИО

                                 от ________________________

                                 Заявление

 на предоставление разрешения на осуществление аварийных земляных работ

                     _________________ 20____ г.

     Прошу выдать разрешение на осуществление аварийных земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) ____________________________________________

     (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность)

Юридический адрес: _______________________________________________________

 тел. ____________________________

Лицо, ответственное за осуществление работ, _____________________________

_________________________________________________________________________

                (должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Заявитель (индивидуальный предприниматель) ______________________________

_________________________________________________________________________

     (полное наименование)

Руководитель ____________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: ______________________________________________________

___________________ тел. _________________________________________________

Лицо, ответственное за осуществление работ, _____________________________

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Заявитель (физическое лицо) _____________________________________________

     (фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации _______________________________________________________

тел. __________________________

Паспорт: серия _____________ N ________________, дата выдачи ____________

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес (место осуществления работ): ______________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать  улицы,  точные  адресные  ориентиры  начала  и   окончания

вскрываемого участка, на котором будут производиться работы)

Район ___________________________________________________________________

Аварийный ремонт ________________________________________________________

     Вид                                                           работ:

_________________________________________________________________________

(новая   прокладка,   реконструкция,    демонтаж,       аварийный ремонт,

некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

     Вид и  объем  вскрываемого  покрытия  (вид/объем  в  м    или кв. м)

_________________________________________________________________________

Проезжая часть ______________________ Тротуар ___________________________

Зеленая зона ______________________________

Внутриквартальная территория: ___________________________________________

проезды _______________________________________

пешеходная дорожка _____________________________________________

зеленая зона ______________________________________

отмостка _____________________________________________________

     Запрашиваемые сроки  проведения  работ:  с  "________"  ____________

20____ г. по "________" ________________ 20____ г.

     Обязуюсь осуществлять земляные работы, которые оказывают влияние  на

безопасность проведения  земляных  работ,  при  на