Приложение 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение 3

                             Главе Темниковского муниципального района

                             ____________________________________________

                             (наименование организации, ОГРН, ИНН, адрес)

                             ____________________________________________

                                 (Ф.И.О (полностью), почтовый адрес,

                                         адрес электронной почты)

                             ____________________________________________

                                  (паспортные данные, номер телефона)

                             Заявление

           о переустройстве и (или) перепланировке

                  помещения в многоквартирном доме

     от _________________________________________________________________

            (указывается собственник помещения в многоквартирном доме,

_________________________________________________________________________

либо собственники помещения в многоквартирном доме, находящеюся в общей

_________________________________________________________________________

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

          либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                          представлять их интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан), место жительства, номер телефона:

     -  для  представителя  физического  лица  указываются: фамилия, имя,

отчество  представителя,  реквизиты  доверенности,  которая прилагается к

заявлению.

     Место нахождения помещения: ________________________________________

                           (указывается полный адрес, субъект Российской

_________________________________________________________________________

   Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

_________________________________________________________________________

            строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) помещения: __________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                       (переустройство, перепланировку, переустройство

                          и перепланировку - нужное указать)

     Помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании _________

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с ________ по ________

часов "___" ____________ 20__ г. по "___" ________________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по _______

часов в ______________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "___" ______________ 20___ г.

N ______________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     _______________________________

     <*>  Подписи  ставятся в присутствии должностного дина, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     Перечень документов:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

              переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение

_________________________________________________________________________

          (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

на __________ листах;

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме на _________ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на ______ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения  в  многоквартирном доме (предоставляется в случаях, если такое

помещение    или   дом, в  котором  оно  находится,  является  памятником

архитектуры, истории или культуры) на_____ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и (или) перепланировку помещения в

многоквартирном доме, на______ листах (при необходимости);

     6)  согласие  в  письменной  форме  банка  на  проведение  работ  по

переустройству  и  (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме,

если   переустраиваемое  и  (или)  перепланируемое  помещение  обременено

ипотекой __________ на листах;

     7) иные документы:

_________________________________________________________________________

              (доверенности, выписки из устава, копия паспорта

_________________________________________________________________________

                    (для физических лиц) и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     <*>  При  пользовании  помещением  на основании договора социального

найма   заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве  стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора

аренды    -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением  на  праве

собственности - собственником (собственниками).

     Способ получения ответа:

на руки _________ по почте ___________

     На   обработку  и  распространение  своих  персональных  данных  при

сохранении  их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Согласен ____________________________

                    (Подпись, Ф.И.О.)

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "__" ___________________ 20__ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении документов "__" ________________ 20__ г.

     Расписку получил "__" ___________________ 20__ г.

     ________________________________

            (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

          ФИО (должностного лица, принявшего заявление) (подпись)