Приложение 3. Форма заявления для получения муниципальной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка, которые
находятся в государственной или муниципальной
собственности, без предоставления земельных
участков и установления сервитута,
публичного сервитута"

                                              Главе муниципального района

                                    _____________________________________

                                           (Ф.И.О., почтовый адрес, адрес

                                                       электронной почты,

                                    _____________________________________

                                       паспортные данные, номер телефона)

                                    _____________________________________

                                    (наименование организации, ОГРН, ИНН)

                                    _____________________________________

                                     (номер свидетельства для ИП, ОГРНИП,

                                                                     ИНН)

                              Заявление

     Прошу Вас выдать разрешение на использование земельного участка

     площадью ____________ кв. м, расположенного: _______________________

     Цель использования земельного участка ______________________________

     Кадастровый номер земельного участка _______________________________

     (в случае если планируется использование всего земельного

                        участка или его части)

     Срок использования земельного участка или его части ________________

     Информация о вырубке деревьев, кустарников _________________________

                                                  (при необходимости)

     Способ получения ответа:

     на руки _____________ по почте _____________

     Число            Подпись

     На обработку и распространение своих   персональных    данных    при

сохранении их  конфиденциальности  в  соответствии  с Федеральным законом

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

     Согласен ___________________________________________

                         (подпись, Ф.И.О.)