Приложение N 3. Заявление о предоставлении семье жилого помещения по договору социального найма

Приложение N 3

                                                Форма заявления

                                 Главе Темниковского муниципального

                                 района Республики Мордовия

                                 _______________________________________

                                 _______________________________________

                                 гр. ___________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество полностью)

                                 проживающего с ___________ г.__________

                                 по адресу:

                                 _____________ район, с. _______________

                                 ул. ___________________________________

                                 д. ______, кв. _______

                                 тел.: _________________________________

                                   Заявление

     Прошу Вас рассмотреть мою просьбу о  предоставлении  мне/моей  семье

жилого помещения по  договору  социального  найма  в  связи  с   тем, что

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     дать краткую характеристику дома и занимаемой  жилплощади,  а  также

указать,

_________________________________________________________________________

имеет ли получатель муниципальной услуги и совместно проживающие с ним

_________________________________________________________________________

     члены  семьи  жилое  помещение  на   праве   личной   собственности,

получал(и) либо

_________________________________________________________________________

не получал(и) социальную выплату (безвозмездную субсидию) на приобретение

_________________________________________________________________________

(строительство) жилья; совершал(и) либо не совершал(и) сделки (действия),

_________________________________________________________________________

приведшие к намеренному ухудшению жилищных условий за последние пять лет,

_________________________________________________________________________

непосредственно предшествующих подаче заявления о предоставлении

_________________________________________________________________________

жилого помещения по договору социального найма

На учете нуждающихся в жилых помещениях состою/состоим с _______________.

     Правом на предоставление жилого помещения вне очереди в соответствии

с  частью  2   статьи   57   Жилищного   кодекса     Российской Федерации

________________________________________________________________________,

                           (обладаю /не обладаю)

     так как (заполняется при наличии права):

+-+

| | проживаю  в  жилом  помещении, которое признано в установленном

+-+ порядке  непригодным для проживания и ремонту и реконструкции

    не подлежит;

+-+

| | страдаю тяжелой формой хронического заболевания, при которой

+-+ совместное    проживание граждан в одной квартире невозможно.

     Семья моя состоит из  "___________"  человек,  из  них   (указать по

родству,                                                       возрасту):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В случае изменения сведений, указанных в представленных  документах,

обязуюсь в течение 14 дней сообщить о них.

         К заявлению прилагаются документы согласно перечню.

     "___" _____________ 20__ г.       Личная подпись ___________________

     Время: совершеннолетних членов семьи ______

     Подпись  лица,  принявшего  заявление   с   приложением   документов

_______________

     Получение результата муниципальной услуги:

+-+           +-+

| | по почте; | | на руки.

+-+           +-+

     На  обработку  и  распространение  своих  персональных    данных при

сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом  от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О   персональных   данных"   согласен   (согласна)

_________________________________________________________________________

                    (подпись совершеннолетних членов семьи)