Приложение 4. Жалоба на действие (бездействие)

Приложение 4

                            Форма

       обращения на обжалование действий (бездействия)

         и решений, осуществляемых (принятых) в ходе

                  предоставления муниципальной услуги

                             Главе Темниковского

                             муниципального района

                             __________________________________

                             гр. ______________________________

                             (фамилия, имя, отчество полностью)

                             __________________________________

                             проживающего по адресу:

                             __________________________________

                             тел. _____________________________

                    Жалоба на действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

(наименование органа или должность, ФИО должностного лица органа)

существо жалобы: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (краткое  изложение  обжалуемых  действий   (бездействия),   указать

основания, по которым лицо, подающее  жалобу,  не  согласно  с  действием

(бездействием) со ссылками на пункты Регламента)

________________________ ________________________________________________

   (подпись получателя   (фамилия, имя, отчество получателя муниципальной

   муниципальной услуги)                услуги)

"____" _____________ 20__ г.