Приложение. Справка медицинской организации о состоянии здоровья гражданина (для признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании в стационарной, полустационарной формах социального обслуживания, а также в форме социального обслуживания на дому)

Приложение
к приказу минздрава РО
от 28.08.2023 N 2060

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

                     (адрес медицинской организации)

_________________________________________________________________________

                     (ОГРН медицинской организации)

                                 Справка

 медицинской организации о состоянии здоровья гражданина (для признания

     граждан нуждающимися в социальном обслуживании в стационарной,

    полустационарной формах социального обслуживания, а также в форме

                    социального обслуживания на дому)

        от __________________                     N _________________

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Дата рождения: _____________________________ (число, месяц, год).

     3. Инвалидность: да/нет (нужное подчеркнуть).

     4. Адрес места жительства (места пребывания) _______________________

_________________________________________________________________________

     5.  сведения   о   степени  утраты  способности   либо   возможности

осуществлять     самообслуживание,      самостоятельно     передвигаться,

обеспечивать  основные  жизненные потребности в силу заболевания, травмы,

возраста:

     5.1. степени   утраты   способности   либо  возможности осуществлять

самообслуживание:

полностью			да/нет
частично			да/нет
нуждается в постоянном постороннем уходе			да/нет

     5.2. степень передвижения:

самостоятельно			да/нет
с посторонней помощью			да/нет
с помощью вспомогательный средств (трость, костыль, кресло-коляска и др.)			да/нет
не способен к самостоятельному передвижению			да/нет
находится на постельном режиме			да/нет

     5.3. Способность обеспечивать основные жизненные потребности в  силу

заболевания, травмы, возраста, наличия инвалидности:

может			да/нет
частично			да/нет
не может			да/нет

     М.П.    ____________________/_____________________________________

                                  (Ф.И.О./подпись уполномоченного лица)