Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку назначения и выплаты пенсии за
выслугу лет лицам, замещавшим
муниципальные должности или должности
муниципальной службы в органах местного
самоуправления городского округа Троицк в
городе Москве

Главе городского округа Троицк
___________________________
от ____________________________________
дата рождения заявителя _____ __________
паспорт: серия _______ номер ___ _______
выдан ______________________________ __
(кем и когда выдан)
место жительства, индекс ____ _________
_______________________________________
телефон __________________ ____________
СНИЛС _______________________________
ИНН __________ _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии Законом города Москвы от 22.10.2008 N 50 "О муниципальной службе в городе Москве", Законом Московской области от 11.11.2002 N 118/2002-ОЗ "О пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности или должности муниципальной службы в органах местного самоуправления и избирательных комиссиях муниципальных образований Московской области" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет к пенсии _____________ __________________(указать вид пенсии), назначенной в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях", законодательством Российской Федерации (для лиц, уволенных до 01.01.2017, приобретших право на пенсию за выслугу лет).

Размер пенсии за выслугу лет прошу исчислять исходя из суммы должностных окладов за 12 последних полных месяцев по замещаемой мною должности _________________________________________ (указать должность, предшествовавшую дню прекращения полномочий по муниципальной должности, увольнения с должности муниципальной службы либо на день достижения возраста, дающего право на страховую пенсию) на ____________ (указать конкретную дату).

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на счет N ______________________ в отделении

______________________________________________________________________

(наименование кредитного учреждения)

Сообщаю, что ранее мне пенсия за выслугу лет за счет средств бюджета городского округа Троицк ________________

(назначалась, не назначалась).

В соответствии с нормами Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.

С условиями выплаты, прекращения выплаты, приостановления выплаты и возобновления выплаты пенсии за выслугу лет ознакомлен(а) и обязуюсь безотлагательно сообщать в администрацию городского круга Троицк при наступлении обстоятельств, влияющих на размер пенсии за выслугу лет, на прекращение или приостановление ее выплаты.

__________________ (подпись заявителя) ______________ (дата)

Сведения с представленных документов указаны верно

________________________________________________________

(должность Ф.И.О. и подпись лица, принявшего заявление)