Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выдача решения о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение в многоквартирном доме"

Приложение N 3
к Административному регламенту

                            В ___________________________________________

                              (указать полное наименование Администрации)

                            от __________________________________________

                            (указать Ф.И.О. (последнее при наличии) - для

                            _____________________________________________

                                  физического лица, индивидуального

                              предпринимателя или полное наименование -

                                       для юридического лица)

                            _____________________________________________

                            (указать реквизиты документа, удостоверяющего

                            _____________________________________________

                             личность заявителя, представителя заявителя)

                            _____________________________________________

                            (указать реквизиты документа, подтверждающего

                            _____________________________________________

                            (указать реквизиты документа, подтверждающего

                                  полномочия представителя заявителя)

                            _____________________________________________

                             (указать почтовый адрес (при необходимости),

                            _____________________________________________

                            адрес электронной почты и контактный телефон)

                                   Заявление

            о предоставлении муниципальной услуги "Выдача решения

             о переводе жилого помещения в нежилое помещение или

                     нежилого помещения в жилое помещение

                           в многоквартирном доме"

     Прошу  предоставить  муниципальную услугу "Выдача решения о переводе

жилого  помещения  в  нежилое  помещение  или  нежилого помещения в жилое

помещение  в  многоквартирном доме" в отношении помещения, находящегося в

собственности: (1)

_________________________________________________________________________

        (для физических лиц фамилия, имя, отчество (при наличии),

________________________________________________________________________

     документ, удостоверяющий личность: вид документа, серия, номер,

_________________________________________________________________________

                       ИНН, СНИЛС (при наличии)

_________________________________________________________________________

       (для юридических лиц: полное наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя отчество (при наличии) лица, исполняющего обязанности

_________________________________________________________________________

         единоличного исполнительного органа юридического лица

_________________________________________________________________________

                       Юридический адрес, ОГРН, ИНН

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (адрес переводимого помещения)

_________________________________________________________________________

      (указать текущее назначение помещения, общую и жилую площадь)

кадастровый номер: _________________________________ из жилого (нежилого)

в жилое (нежилое) помещение.

     Прошу  информировать  меня  о  поступлении  любых  сведений в личный

кабинет    государственной   информационной  системы  Московской  области

"Портал   государственных  и  муниципальных  услуг  (функций)  Московской

области", а также о возобновлении предоставления муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 указывается форма и способ информирования,

_________________________________________________________________________

                    в случае обращения посредством РПГУ

_____________________________  ___________________  _____________________

         (заявитель                 (подпись)           (расшифровка)

  (представитель заявителя)

                                            "____"_______________ 20__ г.

------------------------------

     (1) Поле обязательное для заполнения.

------------------------------