Приложение N 7. Заявление о постановке на учет в подсистеме "Доступность дошкольного образования" региональной информационной системы "Единая региональная информационная система образования Кировской области"

Приложение N 7
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                               Форма заявления

          о предоставлении муниципальной услуги на бумажном носителе

                                  Начальнику управления образования

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     родителя (законного представителя)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество полностью)

                                  Документ, удостоверяющий личность:

                                  серия ___________ N ___________________

                                  "____" __________________ __________ г.

                                             (дата выдачи документа)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                                (кем выдан)

                                  Адрес регистрации по месту жительства:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Адрес регистрации по месту пребывания:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Телефоны (домашний, мобильный,

                                  рабочий):

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                           Адрес электронной почты,

                                      телефон для направления информации

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о постановке на учет в подсистеме "Доступность дошкольного образования"

 региональной информационной системы "Единая региональная информационная

                 система образования Кировской области"

     Прошу внести  в  подсистему  "Доступность  дошкольного  образования"

региональной информационной системы "Единая  региональная  информационная

система образования Кировской области" моего ребенка ____________________

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

"____" _________________ ______ года.

     (дата рождения ребенка)

     Свидетельство о рождении ребенка: серия _____________ N ____________

"___" ___________ ______ г.

  (дата выдачи документа)

_________________________________________________________________________

                              (кем выдано)

     Муниципальные     образовательные     учреждения,     осуществляющие

образовательную деятельность по  образовательным  программам  дошкольного

образования (далее - ДОО) N _______ , N _______ или N _______.

     Согласие на предложение направления в иные ДОО в  случае  отсутствия

свободных мест в выбранных: да  нет

     Имею право на внеочередное/первоочередное предоставление направления

в    ДОО,     так     как     отношусь     к     следующей     категории:

_________________________________________________________________________

     Наличие   инвалидности   у   ребенка, указанного в данном заявлении:

 да  нет

     Наличие    инвалидности  у  родителя   (законного    представителя):

 да  нет

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество родителя-инвалида (законного

                        представителя-инвалида))

     Документ,  подтверждающий  установление  опеки  над    ребенком (при

наличии): _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование документа и органа власти, выдавшего его)

"_____" ___________________ ________ года N _____________________________

    (дата регистрации документа)                 (номер документа)

     Старший ребенок обучается в ДОО N __________________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

     Свидетельство о рождении ребенка: серия ___________ N ______________

     Язык обучения: _____________________________________________________

     Желаемая дата приема на обучение: "_____" _______________ 20_____ г.

Направленность группы	Режим пребывания ребенка
группа обще развивающей направленности	группа кратковременного пребывания группа полного дня
группа компенсирующей направленности группа комбинированной направленности группа оздоровительной направленности	группа полного дня

Потребность обучения ребенка по адаптированной образовательной  программе

дошкольного образования:  да  нет

Потребность обучения  и  воспитания  ребенка-инвалида  в   соответствии с

индивидуальной программой реабилитации инвалида:  да  нет.

     О результате предоставления муниципальной услуги прошу сообщить мне:

по телефону: ____________________________________________________________

по почтовому адресу: ____________________________________________________

по адресу электронной почты _____________________________________________

                                              (нужное вписать)

________________/_______________________/       "____"________ 20___ года

      подпись расшифровка подписи

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" я  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных

данных, а также персональных  данных  моего  несовершеннолетнего  ребенка

(моих несовершеннолетних детей)  в  части  осуществления  сбора,  записи,

систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновление,  изменение),

использования персональных данных с целью, постановки ребенка (детей)  на

учет и направления его (их) в ДОО _______________________________________

     Настоящее согласие дается на  период  до  истечения  срока  хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемого в соответствии с  законодательством  Российской

Федерации.

     Мне известно, что данное согласие может быть отозвано полностью  или

частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления.

     Мне известно, что данное согласие может быть отозвано полностью  или

частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления.

     Я ознакомлен(а) с тем, что в случае  отзыва  согласия  на  обработку

персональных данных оператор  вправе  продолжить  обработку  персональных

данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части  1  статьи

6, части 2  статьи  10  и  части  2  статьи  11  Федерального   закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

________________/____________________/           "____"________20___ года

      подпись расшифровка подписи