Приложение N 4. Заявление о предоставлении бесплатной путевки и (или) оплаты части стоимости питания детей в лагерях

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

                                       В администрацию Слободского района

                                       от _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне  бесплатную  путевку  и  (или)  оплату  части

стоимости  питания  детей  в   лагерях,   организованных   муниципальными

учреждениями, осуществляющими организацию отдыха и оздоровления  детей  в

каникулярное   время,   с   дневным   пребыванием   для     моего ребенка

(Фамилия И.О.)

_________________________________________________________________________

      (описание ситуации, связанной с принадлежностью ребенка к той или

                             иной категории)

     С порядком предоставления бесплатной путевки  в  организации  отдыха

детей и  их  оздоровления,  организованных  муниципальными  учреждениями,

осуществляющими организацию отдыха и оздоровления  детей  в  каникулярное

время, с дневным  пребыванием/оплаты  части  стоимости  питания   детей в

лагерях,  организованных  муниципальными  учреждениями,   осуществляющими

организацию отдыха и оздоровления детей в каникулярное время,  с  дневным

пребыванием.

_________

(подпись)

     Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

     - посредством личного обращения в Уполномоченный орган:

     - в форме электронного документа;

     - в форме документа на бумажном носителе;

     - почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении  (только  на

бумажном носителе);

     - отправлением по электронной почте (в форме электронного  документа

и только в  случаях,  прямо  предусмотренных  в  действующих  нормативных

правовых актах);

     - посредством направления через ЕПГУ (только  в  форме  электронного

документа);

_________

(подпись)

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных   данных"    даю    согласие    администрации    Слободского

муниципального   района   Кировской   области   (далее       - Оператор),

расположенному   по    адресу:    Кировская    область,    г. Слободской,

ул. Советская, д. 86, на обработку  персональных  данных:  фамилия,  имя,

отчество,  год,  месяц,  дата  рождения,  место  рождения,    адрес места

жительства, паспортные данные, СНИЛС, контактная информация.

     Даю согласие на обработку персональных данных исключительно в  целях

предоставления муниципальной услуги.

     Обработка персональных данных может осуществляться  путем  смешанной

обработки  (сбор,   систематизация,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  передачу  третьим     лицам (в

случаях,  прямо  предусмотренных   действующим     законодательством РФ),

блокирование, хранение, уничтожение.

     Я проинформирован, что  администрация  осуществляет  обработку  моих

персональных данных в соответствии с  действующим  законодательством  как

неавтоматизированным, так и автоматизированным способами. Данное согласие

действует до достижения целей обработки персональных  данных  и   (или) в

течение срока хранения данных.

     Я  уведомлен(а)  о  своем  праве  отозвать  согласие    путем подачи

Оператору письменного заявления.

     Отказ   от   предоставления   своих   персональных     данных влечет

невозможность Оператора исполнить муниципальную услугу.

_________

(подпись)

"___" __________ 20___ г. Подпись __________