Приложение N 3. Заявление (согласие) членов семьи погибшего(ей) в ДТП, произошедшем 07.09.2023 в районе населенного пункта Огоньки Выборгского района Ленинградской области, на выплату материальной помощи в пользу другого члена семьи (родственника) погибшего(ей)

Приложение N 3
к Порядку предоставления
материальной помощи членам
семьи (родственникам) погибших и
пострадавшим в связи произошедшим
07.09.2023 дорожно-транспортным
происшествием в районе населенного
пункта Огоньки Выборгского района
Ленинградской области на 60 км
федеральной автомобильной
дороги А-181 "Скандинавия"

                        В Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                        адрес проживания ________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        документ, удостоверяющий личность:

                        наименование ____________________________________

                        серия _____________ N ___________________________

                        дата

                        выдачи __________________________________________

                        кем выдан _______________________________________

                        _________________________________________________

                        номер телефона и адрес электронной почты

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                                  Заявление

     В соответствии с постановлением  Правительства  Санкт-Петербурга  от

08.09.2023 N 940 "О  выделении  средств"  прошу  полагающуюся  мне  часть

единовременной выплаты в связи со смертью _______________________________

                                              (Ф.И.О., дата рождения

_________________________________________________________________________

                     погибшего(ей), степень родства)

перечислить _____________________________________________________________

             (Ф.И.О. члена семьи, в пользу которого производится отказ)

_________________________________________________________________________

     Прилагаю следующие документы:

- копия документа, удостоверяющего личность;

- копии документов, подтверждающих родство/свойство с погибшим(ей)

"___"_______________ 2023 г.  _______________  ___________________________

                                 Подпись           Расшифровка подписи