Приложение N 1. Заявление члена семьи (родственника) погибшего(ей) в результате ДТП, произошедшего 07.09.2023 в районе населенного пункта Огоньки Выборгского района Ленинградской области, на получение материальной помощи

Приложение N 1
к Порядку предоставления
материальной помощи членам
семьи (родственникам) погибших и
пострадавшим в связи произошедшим
07.09.2023 дорожно-транспортным
происшествием в районе населенного
пункта Огоньки Выборгского района
Ленинградской области на 60 км
федеральной автомобильной
дороги А-181 "Скандинавия"

                        В Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                        зарегистрированного по адресу:___________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        адрес места фактического проживания _____________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        документ, удостоверяющий личность:

                        наименование ____________________________________

                        серия _____________ N ___________________________

                        дата

                        выдачи __________________________________________

                        кем выдан _______________________________________

                        _________________________________________________

                        страховой номер  индивидуального  лицевого  счета

                        (СНИЛС)__________________________________________

                        номер телефона и адрес электронной почты

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                            Заявление

     В соответствии с постановлением  Правительства  Санкт-Петербурга  от

08.09.2023 N 940 "О выделении средств" прошу выплатить мне,______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

как члену семьи (родственнику) _________________________________________,

                                (Ф.И.О.,  дата  рождения  погибшего(ей)

погибшего(ей) в  связи  с  произошедшим  07.09.2023  дорожно-транспортным

происшествием в  районе  населенного  пункта  Огоньки  Выборгского района

Ленинградской области на 60 км  федеральной  автомобильной  дороги  А-181

"Скандинавия", материальную  помощь  за  счет  средств  резервного  фонда

Правительства Санкт-Петербурга в размере _______________________________.

     Материальную помощь прошу перечислить:

1. Через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства _______

______________________________

 (N отделения почтовой связи)

2. На счет в кредитной организации

Расчетный счет ___________________________________

Наименование банка _______________________________

БИК ______________________________________________

     Банковские  реквизиты  для   выплаты   не   указываются   в   случае

предоставления документа, содержащего сведения о реквизитах.

Прилагаю следующие документы:

- копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

- копия документа, подтверждающего родство с погибшим(ей) (свидетельство о

рождении);

- копия свидетельства о смерти погибшем(ей);

- согласие членов семьи погибшего(ей) на получение материальной помощи - в

случае получения материальной помощи  одним  членом  семьи (родственником)

погибшего(ей).

"___"_______________ 2023 г.  _______________  ___________________________

                                 Подпись           Расшифровка подписи