Приложение. Дневник ухода гражданина, нуждающегося в уходе

Информация об изменениях:

Приложение 8 дополнено приложением с 7 сентября 2023 г. - Приказ Департамента социальной политики и занятости населения Брянской области от 30 августа 2023 г. N 934

Приложение
к Порядку предоставления
социальных услуг по уходу,
включаемых в социальный
пакет долговременного ухода,
в форме социального
обслуживания на дому

Дневник
ухода гражданина, нуждающегося в уходе

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения ________________ Уровень нуждаемости ______________________

Помощник по уходу _______________________________________________________

Помощник по уходу(1) ____________________________________________________

Дата составления дневника по уходу ______________________________________

Организатор ухода _______________________________________________________

Основные цели ухода

Цель (на период действия дополнения к индивидуальной программе предоставления социальных услуг)	Дата выбора цели	Ожидаемый результат	Дата осуществления контроля 2	Фактический результат
Поддержание здоровья, предотвращение его ухудшения
Поддержание интереса к жизни, предотвращение его потери
Поддержание активности и мобильности, предотвращение нездорового образа жизни
Поддержание навыков самообслуживания, предотвращение их утраты
Поддержание коммуникативных навыков и когнитивных функций, предотвращение их утраты или снижения
Иная цель (указать)

Перечень медицинских рекомендаций ³

Рекомендации	Рекомендации	Листы наблюдения за состоянием
Прием лекарственных препаратов		Лист контроля приема лекарств (форма N 1)
Соблюдение питьевого режима		Лист контроля приема воды (форма N 2)
Соблюдение диеты		Лист контроля питания (форма N 3)
Соблюдение двигательного режима и физической активности		Лист контроля физической нагрузки (форма N 4)
Профилактика пролежней и застойных явлений		Лист контроля смены положения тела (форма N 5)
Соблюдение иных медицинских рекомендаций, том числе:
измерение температуры тела		Лист контроля температуры тела (форма N 6)
измерение артериального давления		Лист контроля артериального давления и пульса (форма N 7)
измерение частоты сердечных сокращений (пульс)		Лист контроля артериального давления и пульса (форма N 7)
измерение уровня глюкозы крови		Лист контроля уровня глюкозы крови (форма N 8)
измерение насыщения крови кислородом (сатурация)		Лист контроля сатурации (форма N 9)
осмотр кожных покровов		Лист контроля кожных покровов (форма N 10)
фиксация наличия болей		Лист контроля наличия боли (форма N 11)
фиксация работы органов малого таза		Лист контроля дефекации/мочеиспускания (форма N 12)
иное (указать)		Лист исполнения медицинских рекомендаций (форма N 13)

Индивидуальные особенности гражданина (отношения, предпочтения, привычки)

Особенности	Пояснение	Особенности.	Пояснение
С кем общается		С кем не общается
Интересные темы для общения		Запретные темы для общения
Любимые занятия		Нелюбимые занятия
Чему радуется		Чего боится
В чем нуждается		Чего стесняется
Что важно соблюдать		Чего делать нельзя
Предпочтения в еде		Неупотребляемые продукты
Отношение к личной гигиене
Отношение к прикосновениям
Наличие вредных привычек
Наличие ритуалов (правил)

График
работы помощников по уходу

                за _____________________________ 20_____ г.

                                (месяц)

N посещения	Время начала и окончания посещения	ФИО помощников по уходу (по дням недели) 4
		Понедельник	Вторник	Среда	Четверг	Пятница	Суббота	Воскресенье
1
2
3

План-отчет
предоставления социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода

                за _____________________________ 20_____ г.

                                (месяц)

Наименование социальной услуги по уходу 5	Объем и периодичность социальной услуги по уходу		N посещения	Отметка о выполнении
				число месяца
				1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
				день недели (пн, вт, ср, чт, пт, сб, вс)
			1
			2
			3
			1
			2
			3
			1
			2
			3
			1
			2
			3

Формы
листов наблюдения за состоянием гражданина

Форма N 1

Лист
контроля приема лекарств

Дата назначения	Наименование лекарства	Лекарственная форма	Условия приема	Часы приема, дозировка				Дата отмены
				утро	день	вечер	ночь

Форма N 2

Лист
контроля приема воды

Дата, время	Объем (мл.)	Примечание 6

Форма N 3

Лист
контроля питания

Дата и время	Приготовленная еда	Съедено (да/нет)	Примечание	Иная еда	Съедено (да/нет)	Примечание

Форма N 4

Лист
контроля физической нагрузки

Дата и время	Вид	Объем (мин.)	Примечание

Форма N 5

Лист
контроля смены положения тела

Дата и время	Вид (поза)	Длительность (мин.)	Примечание

Форма N 6

Лист
контроля температуры тела

Дата, время	Температура (°С)	Примечание

Форма N 7

Лист
контроля артериального давления и пульса

Дата, время	Артериальное давление	Пульс	Примечание

Форма N 8

Лист
контроля уровня глюкозы крови ⁷

Дата, время	Уровень глюкозы крови (ммоль/л)	Примечание

Форма 9

Лист
контроля уровня сатурации

Дата, время	Уровень сатурации (%)	Примечание

Форма N 10

Лист
кожных покровов

Дата, время	Состояние кожных покровов	Примечание

Форма N 11

Лист
контроля наличия боли

Дата, время	Место локализации боли	Характер боли	Интенсивность боли	Какие действия предприняты

Форма N 12

Лист
контроля дефекации/мочеиспускания

Дата, время	Факт дефекации	Примечание	Факт мочеиспускания	Примечание

Форма N 13

Лист
исполнения врачебных назначений

Дата назначения	Вид назначения	Условия исполнения	Дата отмены".