Приложение N 2. Справка по личному (учетному, выплатному) делу застрахованного лица об установлении страховой выплаты по несчастным случаям и профессиональным заболеваниям, выплата которой осуществляется путем перечисления денежных сумм в иностранной валюте на его счет в кредитной организации по месту постоянного проживания за пределами Российской Федерации

Приложение N 2
к Порядку организации работы
органов системы Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации с документами,
поступившими от граждан, постоянно
проживающих за пределами территории
Российской Федерации, в целях
установления и выплаты пенсии,
обеспечения по обязательному
социальному страхованию от
несчастных случаев на производстве
или профессиональных заболеваний,
в части страховых выплат и оплаты
дополнительных расходов на
медицинскую, социальную и
профессиональную реабилитацию
гражданина в связи с
повреждением его здоровья

Угловой штамп

                                СПРАВКА

     по личному (учетному, выплатному) делу застрахованного лица об

 установлении страховой выплаты по несчастным случаям и профессиональным

 заболеваниям, выплата которой осуществляется путем перечисления денежных

  сумм в иностранной валюте на его счет в кредитной организации по месту 

        постоянного проживания за пределами Российской Федерации

Застрахованный __________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), заполняется на русском языке)

Дата рождения       _______________________

                      (число, месяц, год)

Гражданская принадлежность ______________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):

_________________________________________________________________________

Номер телефона застрахованного (при наличии) ____________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность застрахованного на территории иностранного государства
Серия, номер
Дата выдачи
Срок действия
Кем выдан

Адрес места жительства за пределами Российской Федерации (заполняется  на

русском языке и латинскими буквами):

страна
индекс
населенный пункт (город, село, деревня, др.)
область
район
улица
дом,корпус
квартира

Вид социального страхования, установленный  застрахованному   (проставить

отметку в соответствующем квадрате):

	единовременная страховая выплата
	ежемесячная страховая выплата
	оплата дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию пострадавшего в связи с повреждением его здоровья

Информация о размере ежемесячной страховой выплаты (дополнительных расходов), пособий, подлежащих переводу на счет застрахованного в кредитной организации по месту постоянного проживания за пределами Российской Федерации:

Годы / Месяцы	_______ г.	_______ г.	_______ г.	_______ г.	_______ г.
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
Итого по году:

Дата, с которой ежемесячная страховая выплата (оплата дополнительных расходов) прекращена
Причина прекращения выплат
Период, за который необходимо роизвести доплату
Дополнительная информация

Реквизиты  банковского  счета  в   государстве   постоянного   проживания

застрахованного:

Фамилия и имя владельца банковского счета (латинскими буквами)
Название банка (латинскими буквами)
Код банка (филиала банка)
Адрес банка (латинскими буквами)
SWIFT
Клиринговый код банка
IBAN/номер банковского счета владельца
Валюта перевода
Название банка-корреспондента (если имеется)
SWIFT банка-корреспондента

Дополнительная информация:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Печать

Руководитель отдела,

управления

Социального фонда

России               ___________________   ______________________________

                          (подпись)             (фамилия, инициалы)