Приложение N 4. Заявление (запрос) о предоставлении услуги "Предоставление информации об объектах учета, содержащейся в реестре муниципального имущества"

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                                                    ФОРМА

                       Заявление (запрос)

       о предоставлении услуги "Предоставление информации

             об объектах учета, содержащейся в реестре

                  муниципального имущества"

     Характеристики объекта учета, позволяющие его однозначно  определить

(в зависимости  от  вида  объекта,  в  отношении  которого  запрашивается

информация):

     вид объекта: ______________________________________________________;

     наименование объекта: _____________________________________________;

     реестровый  номер объекта: ________________________________________;

     адрес (местоположение) объекта: ___________________________________;

     кадастровый (условный) номер объекта: _____________________________;

     вид  разрешенного использования: __________________________________;

     наименование эмитента: ____________________________________________;

     ИНН _______________________________________________________________;

     наименование юридического лица (в отношении  которого  запрашивается

информация) ____________________________________________________________;

     наименование юридического лица,  в  котором  есть  уставной  капитал

_______ ________________________________________________________________;

     марка, модель _____________________________________________________;

     государственный регистрационный номер _____________________________;

     идентификационный номер судна _____________________________________;

     иные характеристики  объекта,  помогающие  его   идентифицировать (в

свободной форме): ______________________________________________________.

     Сведения о заявителе, являющемся физическим лицом:

     фамилия,   имя   и   отчество    (последнее    -    при    наличии):

________________________________________________________________________;

     наименование       документа,              удостоверяющего личность:

________________________________________________________________________;

     серия    и    номер     документа,         удостоверяющего личность:

________________________________________________________________________;

     дата      выдачи      документа,           удостоверяющего личность:

________________________________________________________________________;

     кем       выдан       документ,             удостоверяющий личность:

________________________________________________________________________;

     номер телефона: ___________________________________________________;

     адрес                       электронной                       почты:

___________________________________________.

     Сведения о заявителе, являющемся индивидуальным предпринимателем:

     фамилия, имя и отчество (последнее -  при  наличии)  индивидуального

предпринимателя: _______________________________________________________;

     ОГРНИП ____________________________________________________________;

     идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________;

     наименование       документа,              удостоверяющего личность:

________________________________________________________________________;

     серия    и    номер     документа,         удостоверяющего личность:

________________________________________________________________________;

     дата      выдачи      документа,           удостоверяющего личность:

________________________________________________________________________;

     кем       выдан       документ,             удостоверяющий личность:

________________________________________________________________________;

     номер телефона: ___________________________________________________;

     адрес                       электронной                       почты:

________________________________________________________________________.

     Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом:

     полное   наименование   юридического   лица    с       указанием его

организационно-правовой                                            формы:

________________________________________________________________________;

     основной государственный  регистрационный  номер  юридического  лица

(ОГРН): ________________________________________________________________;

     идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________;

     номер телефона: ___________________________________________________;

     адрес                       электронной                       почты:

________________________________________________________________________;

     почтовый адрес: ___________________________________________________.

     Сведения  о  заявителе,  являющемся  представителем  (уполномоченным

лицом) юридического лица:

     фамилия,   имя   и    отчество    (последнее       -    при наличии)

________________________________________________________________________;

     дата рождения _____________________________________________________;

     наименование       документа,              удостоверяющего личность:

________________________________________________________________________;

     серия    и    номер     документа,         удостоверяющего личность:

________________________________________________________________________;

     дата      выдачи      документа,           удостоверяющего личность:

________________________________________________________________________;

     кем       выдан       документ,             удостоверяющий личность:

________________________________________________________________________;

     код  подразделения,  выдавшего  документ,  удостоверяющий  личность:

________________________________________________________________________;

     номер телефона: ___________________________________________________;

     адрес                       электронной                       почты:

________________________________________________________________________;

     должность      уполномоченного      лица           юридического лица

________________________________________________________________________.

     Сведения  о   заявителе,   являющемся   представителем   физического

лица/индивидуального предпринимателя:

     фамилия,   имя   и   отчество    (последнее    -    при    наличии):

________________________________________________________________________;

     наименование       документа,              удостоверяющего личность:

________________________________________________________________________;

     серия    и    номер     документа,         удостоверяющего личность:

________________________________________________________________________;

     дата      выдачи      документа,           удостоверяющего личность:

________________________________________________________________________;

     кем       выдан       документ,             удостоверяющий личность:

________________________________________________________________________;

     номер телефона: ___________________________________________________;

     адрес электронной почты: __________________________________________.

     Способ получения результата услуги:

     на адрес электронной почты: ___ да, ___ нет;

     в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ) : ___ да, ___ нет;

     с использованием личного кабинета на Едином портале (в случае подачи

заявления через личный кабинет на Едином портале): ___ да, ___ нет;

     посредством почтового отправления: ___ да, ___ нет.