Приложение 7. Согласие на передачу персональных данных третьей стороне

Приложение 7

Утверждено

приказом

Территориального фонда обязательного

медицинского страхования

Ставропольского края

от 30 августа 2023 г. N 228

Согласие
на передачу персональных данных третьей стороне

Я, ____________________________________________________

______________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

Зарегистрированный(-ая) по адресу:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

______________________________________, паспортные данные

_______________________________________________________

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края, расположенному по адресу: 355004, г. Ставрополь, ул. Мира, 267, на передачу моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дату рождения, место работы, сведения о работе.

Настоящее согласие дано мной.

Оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа на имя директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края, который может быть направлен мной в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку работнику, ответственному за регистрацию обращений и запросов субъектов персональных данных или их представителей.

__________________ _________________ ___________________

              дата           (подпись)       (расшифровка подписи)