Приложение N 4. Опросный лист к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление молодым семьям,
проживающим на территории
городского округа Самара
и признанным в установленном порядке
нуждающимися в жилых помещениях,
социальных выплат на приобретение
жилого помещения или создание
объекта индивидуального жилищного
строительства за счет средств бюджета
городского округа Самара,
формируемых в том числе за счет
средств вышестоящих бюджетов"

Опросный лист
к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Прошу    в    целях    предоставления   мне   муниципальной   услуги

"Предоставление молодым семьям, проживающим на территории городского

округа Самара  и  признанным в установленном порядке нуждающимися  в

жилых помещениях, социальных выплат на приобретение жилого помещения

или создание объекта индивидуального жилищного строительства за счет

средств бюджета городского округа Самара, формируемых в том числе за

счет   средств   вышестоящих   бюджетов"   запросить    в    порядке

межведомственного взаимодействия в _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указать наименование органа (организации), в распоряжении которого

                  находится документ (информация)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

  (указать сведения о лице, а также любую информацию, которая может

       быть использована для подготовки и направления запроса)

"___" _____ 20___ г.    ____________________________________________

                                     (подпись, Ф.И.О.)