Приложение N 11. Форма согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 11

Утверждено
приказом министерства информации
и массовых коммуникаций
Саратовской области
от 12 сентября 2023 года N 90-ов

                                Форма согласия

                на обработку персональных данных, разрешенных

              субъектом персональных данных для распространения

     Я, ________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ая) по адресу ________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес субъекта персональных данных)

тел. ________________, _________________________________________________.

     (номер телефона)            (адрес электронной почты)

в соответствии со  статьей 10.1 Федерального закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных данных" , в целях  (указываются цели обработки

персональных данных):

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

     Даю  согласие  министерству  информации  и   массовых   коммуникаций

Саратовской  области,  расположенному  по  адресу:  410042,   Саратовская

область,  г. Саратов,  ул. Московская,  д.  72,  (ИНН    6450112146, ОГРН

1206400021387,   сведения   об    информационных       ресурсах оператора

https://saratov.gov.ru/goy/auth/upravpravo/   на   обработку      в форме

распространения моих персональных данных в порядке:

Категории персональных данных	Перечни персональных данных 1
Персональные данные
Биометрические данные
Специальные персональные данные

     Условия и запреты на  обработку  вышеуказанных  персональных  данных

(нужное отметить):

+-+ не устанавливаю;

+-+

+-+ устанавливаю    запрет   на   передачу    этих   данных    оператором

+-+ неограниченному кругу лиц;

+-+ устанавливаю  запрет  на обработку этих данных  неограниченным кругом

+-+ лиц;

+-+ устанавливаю  условия  обработки  этих данных  неограниченным  кругом

+-+ лиц(2): _____________________________________________________________

     Условия,  при   которых   полученные   персональные     данные могут

передаваться оператором только по  его  внутренней  сети,  обеспечивающей

доступ к информации лишь для  строго  определенных  сотрудников,   либо с

использованием информационно-коммуникационных сетей,  либо  без  передачи

полученных персональных данных:

+-+ не устанавливаю

+-+

+-+ только  по  внутренней  сети  (полученные  персональные данные  могут

+-+ передаваться  оператором,   осуществляющим   обработку   персональных

данных, только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации

лишь для строго определенных сотрудников);

+-+ с     использованием      информационно-телекоммуникационных    сетей

+-+ (полученные  персональные   данные   могут  передаваться  оператором,

осуществляющим    обработку    персональных   данных   с   использованием

информационно-коммуникационных сетей);

+-+ без передачи   по  сети  (полученные  персональные  данные  не  могут

+-+ передаваться   оператором,   осуществляющим   обработку  персональных

данных).

     Согласие на обработку  персональных  данных,  разрешенных  субъектом

персональных данных для  распространения,  действует  с  даты  подписания

настоящего согласия в течение  всего  срока  прохождения  государственной

гражданской службы Саратовской области (работы) в министерстве информации

и массовых коммуникаций Саратовской области

_______________ ____________________________

   (подпись)        (расшифровка подписи)

____________________________________________

                (дата)

------------------------------

¹ Перечень персональных данных может включать в себя: фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения, образование, адрес, место жительства, семейное положение и т.п. Перечень биометрических данных может включать в себя цветное цифровое фотографическое изображение. Перечень специальных персональных данных может включать в себя: сведения о политических взглядах, расовой принадлежности, национальной принадлежности, религиозных или философских убеждениях, состоянии здоровья, состоянии интимной жизни, сведения о судимости.

² В случае выбора данной позиции необходимо указать запрещаемые действия по обработке: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление), обезличивание, блокирование.

------------------------------