Приложение 1

Приложение 1
к Порядку реализации мероприятий
муниципальной программы
"Социальная поддержка населения
города Челябинска"

                                Председателю Комитета социальной политики

                                                        города Челябинска

                            _____________________________________________

                                                      (фамилия, инициалы)

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                            ____________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                            зарегистрированной(ого) по адресу: __________

                            _____________________________________________

                            ____________________________________________,

                            (почтовый индекс, наименование города, улицы,

                                          номера дома, корпуса, квартиры)

                            место фактического проживания _______________

                            _____________________________________________

                            ____________________________________________,

                                   (почтовый индекс, наименование города,

                                   улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                            СНИЛС_______________________________________,

                            электронный адрес __________________________,

                            телефон ____________________________________,

                                                                    Форма

                                Заявление

     Прошу предоставить во  временное  пользование  техническое  средство

ухода, реабилитации и адаптации ________________________________________.

                                              (название)

     Нуждаюсь по состоянию здоровья во временном обеспечении техническими

средствами   ухода,   реабилитации    и    адаптации,    в    связи    с:

__________________________________.

     Представляю следующие документы:

N  п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.

     Подлинность предоставленных мной сведений подтверждаю.

     Даю согласие на проверку специалистами Комитета социальной  политики

города  Челябинска  предоставленных  мной   сведений   и     документов в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

"____" ________ 202_ г.                              ____________________

                                                      (подпись заявителя)

Рег. N ___________ от "_____" ____________ 202__ г.

Специалист          ________________________ ____________________________

                            (подпись)             (фамилия, инициалы)