Приложение 2

Приложение 2
к Порядку реализации мероприятий
муниципальной программы
"Социальная поддержка населения
города Челябинска"

                                                                    Форма

              Акт обследования условий проживания инвалида

Дата проведения обследования ____________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ________________________ паспорт __________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория _______________________________________________________________

Характеристика помещений, требующих приспособления для нужд инвалида ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы и предложения комиссии ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи членов комиссии:

__________________________ _________________________ ____________________

(должность члена комиссии)  (подпись члена комиссии)  (фамилия, инициалы)

__________________________ _________________________ ____________________

(должность члена комиссии)  (подпись члена комиссии)  (фамилия, инициалы)

__________________________ _________________________ ____________________

(должность члена комиссии)  (подпись члена комиссии)  (фамилия, инициалы)

С актом ознакомлен:         ______________ ______________________________

                               (подпись)    (фамилия, инициалы заявителя)

"_____" ______________ 20_____ г.