Приложение. Заявление о предоставлении денежной компенсации

Приложение
к Порядку

Директору _________________________ название школы __________________________________ от ________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя) проживающего (проживающей) по адресу: __________________________________ __________________________________ дата рождения _____________________ телефон: __________________________ паспорт: серия _________ N __________ дата выдачи _______________________ кем выдан _________________________ ___________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 N 273-ФЗ      "Об

образовании  в  Российской  Федерации",  Законом  Кировской    области от

14.10.2013  N 320-ЗО  "Об  образовании   в   Кировской     области" прошу

предоставлять мне ежемесячную денежную компенсацию стоимости двухразового

питания обучающегося (обучающихся) с ограниченными возможностями здоровья

в случае обучения его (их) на дому (далее - денежная компенсация):

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) обучающегося с ОВЗ	Дата рождения обучающегося с ОВЗ	Место жительства обучающегося с ОВЗ	Дата и номер заключения психолого-медико-педагогической комиссии о признании обучающимся с ОВЗ	Дата и номер заключения врачебной комиссии о рекомендации получения образования на дому

Денежную компенсацию прошу производить:

В отделение почтовой связи_______________________________________________

_______ или в кредитно-финансовое учреждение ____________________________

на счет _________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.

     2.

     За  достоверность  представленных   документов   несу   персональную

ответственность.  Против  проверки  представленных   мною     сведений не

возражаю.

     Я   ознакомился   (ознакомилась)   с   обстоятельствами,   влекущими

приостановление (прекращение) выплаты денежной  компенсации,  и  обязуюсь

своевременно  (в  течение  трех  рабочих  дней)  известить   руководителя

общеобразовательной организации об их наступлении.

     Согласен (согласна) на обработку персональных  данных  и  совершение

всех необходимых  действий  с  персональными  данными  в   соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных   данных" в

целях  предоставления  ежемесячной  денежной  компенсации.    Согласие на

обработку персональных данных  действует  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии с  действующим  законодательством

Российской Федерации.

"____" ___________ 20___ г. _________________/ __________________________

           (дата)               (подпись)          (фамилия, инициалы)