Приложение 6. Протокол инструментального обследования

Приложение 6

УТВЕРЖДЕНА
постановлением
администрации
муниципального образования
Даровской муниципальный район
Кировской области
от 25.02.2022 N 73

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указывается наименование контрольного органа)

                        от "___" ___________ 20__ г.,

                         (дата составления протокола)

_________________________________________________________________________

                        (место составления протокола)

                 Протокол инструментального обследования

1. Вид муниципального контроля: _________________________________________

                                      (указывается вид муниципального

                                                    контроля)

2. Инструментальное обследование проведено:

1) ...

2) ...

(указываются фамилии, имена,    отчества      (при наличии),    должности

должностного лица (должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных)  на

проведение контрольного мероприятия и которое провело    инструментальное

обследование и имеющего допуск к работе на специальном      оборудовании,

использованию технических приборов, привлеченного специалиста,   имеющего

допуск к работе на специальном оборудовании, использованию    технических

приборов)

3. Инструментальное обследование проведено в отношении:

1) ...

2) ...

(указываются идентифицирующие признаки предмета (предметов), в  отношении

              которого проведено инструментальное обследование)

4. Инструментальное обследование проведено с использованием    следующего

(следующих) специального оборудования / технических приборов     (указать

нужное): ________________________________________________________________

5. По результатам инструментального обследования был достигнут  следующий

результат: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (результат инструментального обследования описывается с обязательным

  указанием: нормируемого значения (значений) показателей, подлежащих

контролю при проведении инструментального обследования, и фактического

   значения (значений) показателей, полученного при инструментальном

 обследовании, выводами о соответствии (несоответствии) этих показателей

 установленным нормам, а также иными сведениями, имеющими значение для

          оценки результатов инструментального обследования)

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы специалиста, уполномоченного

                осуществлять контрольное мероприятие)

______________________________

          (подпись)

В ходе инструментального обследования присутствовали: ___________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица, представителя

контролируемого лица, дата и номер доверенности либо иного документа, на

     основании которого представляются интересы) (в случае проведения

   инструментального обследования в ходе контрольного мероприятия без

  взаимодействия с контролируемым лицом указанная графа не заполняется)

С протоколом инструментального обследования ознакомлен:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица, представителя

контролируемого лица) (в случае проведения инструментального обследования

в ходе контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом

                         указанная графа не заполняется)

Отметка    о      направлении  протокола инструментального обследования в

электронном виде (адрес электронной почты), в том числе    через   личный

кабинет на специализированном электронном портале*

------------------------------

* Отметка размещается после реализации указанных действий.

------------------------------