Приложение 3. Протокол осмотра

Приложение 3

УТВЕРЖДЕНА
постановлением
администрации
муниципального образования
Даровской муниципальный район
Кировской области
от 25.02.2022 N 73

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указывается наименование контрольного органа)

                        от "___" ___________ 20__ г.,

                         (дата составления протокола)

_________________________________________________________________________

                        (место составления протокола)

                               Протокол осмотра

1. Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

    (указывается конкретный осуществляемый местной администрацией вид

муниципального контроля, например, муниципальный земельный контроль или

             муниципальный контроль в сфере благоустройства)

2. Осмотр проведен:

1) ...

2) ...

(указываются      фамилии,   имена,  отчества  (при  наличии),  должности

должностного лица (должностных  лиц,  в  том  числе  руководителя  группы

должностных  лиц),   уполномоченного   (уполномоченных)   на   проведение

контрольного мероприятия и которое провело осмотр)

3. Осмотр проведен в отношении:

1) ...

2) ...

(указываются    исчерпывающий   перечень и точное количество  осмотренных

объектов:  территорий  (земельных  участков),   помещений,   транспортных

средств,  иных  предметов  с  указанием  идентифицирующих  их   признаков

(кадастровые номера, регистрационные, инвентаризационные (если  известны)

номера, адреса места нахождения); идентифицирующие  признаки  указываются

те, которые имеют значение для осмотра с учетом целей этого  контрольного

действия)

4. Контролируемые лица:

(указываются фамилия,    имя,   отчество  (при  наличии)  гражданина  или

наименование организации,  их  индивидуальные  номера  налогоплательщика,

адрес   организации   (ее   филиалов,   представительств,    обособленных

структурных подразделений), ответственных  за  соответствие  обязательным

требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено  контрольное

действие)

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя группы

 специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)

___________________________________

             (подпись)

В ходе осмотра присутствовали: __________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица, представителя

контролируемого лица, дата и номер доверенности либо иного документа,  на

основании которого представляются интересы) (в случае проведения  осмотра

в ходе контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом

указанная графа не заполняется)

В ходе осмотра применялась / не применялась видеозапись

(отметить необходимый вариант) (в случае отсутствия контролируемого  лица

применение видеозаписи осмотра является обязательным)

С протоколом осмотра ознакомлен: ________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица, представителя

контролируемого лица) (в случае проведения осмотра в ходе    контрольного

мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом указанная  графа не

заполняется)

Отметка о направлении протокола осмотра в электронном      виде    (адрес

электронной почты), в том числе через        личный        кабинет     на

специализированном электронном портале *

_________________________________________________________________________