Приложение 4. Протокол опроса

Приложение 4

УТВЕРЖДЕНА
постановлением
администрации
муниципального образования
Даровской муниципальный район
Кировской области
от 25.02.2022 N 73

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указывается наименование контрольного органа)

                        от "___" ___________ 20__ г.,

                         (дата составления протокола)

_________________________________________________________________________

                        (место составления протокола)

                               Протокол опроса

1. Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

(указывается конкретный осуществляемый местной администрацией вид

муниципального контроля, например, муниципальный земельный контроль или

муниципальный контроль в сфере благоустройства)

2. Опрос проведен:

1) ...

2) ...

(указываются    фамилии, имена,         отчества (при наличии), должности

должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя       группы

должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на          проведение

контрольного мероприятия и которое провело опрос)

3. Опрос проведен в отношении:

1) ...

2) ...

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) опрошенного гражданина)

4. Контролируемые лица, их представители, иные лица:

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)       гражданина    или

наименование организации, их индивидуальные номера     налогоплательщика,

адрес организации (ее филиалов,        представительств,     обособленных

структурных подразделений), ответственных за соответствие    обязательным

требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено  контрольное

действие)

5. В ходе опроса была получена следующая информация:

_________________________________________________________________________

    (указывается полученная устная информация, имеющая значение для

     проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных

              требований)

Достоверность     изложенных        в настоящем протоколе опроса сведений

подтверждаю.

_________________________________________________________________________

                (должность, фамилия, инициалы опрошенного лица)

______________________________

          (подпись)

_________________________________________________________________________

    (должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя группы

 специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)

______________________________

          (подпись)

С протоколом опроса ознакомлен:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица, представителя

                               контролируемого лица)

Отметка      о направлении протокола опроса  в  электронном  виде  (адрес

электронной   почты),   в   том   числе   через         личный кабинет на

специализированном электронном портале*

------------------------------

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий

------------------------------