Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата решения о присвоении квалификационной категории спортивного судьи

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                  Главе администрации

                                  МО "Светлогорский городской округ"

                                  В.В. Бондаренко

Заявление
о выдаче дубликата решения о присвоении квалификационной категории спортивного судьи

____________________________________________________________________

         (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН ____________________________ ИНН ______________________________

Место нахождения организации: ______________________________________

в лице _____________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

Контактный телефон: ________________________________________________

адрес электронной почты: ___________________________________________

                          (действующего (ей) от имени юридического

                                    лица по доверенности

____________________________________________________________________

                (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________

                         (наименование и реквизиты документа)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование региональной спортивной федерации

    по соответствующему виду спорта, осуществляющей учет судейской

                 деятельности спортивного судьи)

Прошу  выдать  дубликат  решения   о   присвоении   квалификационной

категории  спортивного  судьи  (указать номер и дату выдачи решения,

дубликат  категории  спортивного  судьи (указать номер и дату выдачи

решения, дубликат которого испрашивается)

Данные лица, которому была присвоена квалификационная категория (решением, дубликат которого испрашивается)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии
Дата рождения
Данные документа, удостоверяющего личность
Адрес регистрации по месту жительства (при наличии)
Квалификационная категория, которая была присвоена решением, дубликат которого испрашивается
Имеющаяся квалификационная категория или звание кандидата (до присвоения категории решением, дубликат которого испрашивается)
Наименование вида спорта

Прилагаемые к заявлению документы:

1.

2.

3.

"______" __________________20______г. "_______" час. "________" мин.

	Выдать при личном обращении в Администрацию
	Выдать на бумажном носителе в МФЦ
	Направить в личный кабинет на *
	Выдать на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ **

__________________________              ____________________________

 Наименование должности                 (подпись, фамилия, инициалы,

                                           подписавшего заявление)

Вход. N _____________, дата ___________

* Данный способ  получения  результата заявитель сможет использовать

после   реализации    Правительством    Калининградской  области   и

Администрацией      мероприятий,     обеспечивающих      возможность

предоставления    муниципальной   услуги   в  электронной  форме   и

направление результат  предоставления  муниципальной услуги в личный

кабинет заявителя на Едином либо Региональном портале.

** Данный  способ получения результата заявитель сможет использовать

при  наличии  у  МФЦ  технической  возможности   и   соответствующих

полномочий  на  осуществление  указанных  действий,  закрепленных  о

соглашении о взаимодействии.