Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 14 сентября 2023 г. N 3653

                  В управление административно-технического контроля

                  администрации города Хабаровска

                  От _______________________________________________

                     (сведения  о  лице,  планирующем  осуществлять

                  __________________________________________________

                  земляные  работы:  наименование юридического лица,

                  __________________________________________________

                  ИНН,  юридический  и   почтовый  адреса,   Ф.И.О.*

                  __________________________________________________

                  руководителя, телефоны; Ф.И.О.* физического лица,

                  __________________________________________________

                  серия,   номер,   когда  и  кем  выдан   документ,

                  __________________________________________________

                  удостоверяющий личность, адрес места регистрации)

Заявление
о закрытии ордера (разрешения) на производство земляных работ и (или) ордера (разрешения) на производство земляных работ в зоне расположения инженерных сетей и сооружений с целью устранения аварии на территории городского округа "Город Хабаровск"
от ___________ N ____________
по адресу: ________________________________________________________________ (место производства земляных работ)

Прошу закрыть ордер (разрешение) на производство земляных  работ  и

(или) ордера (разрешения) на  производство  земляных  работ в  зоне

расположения инженерных сетей и сооружений с целью устранения аварии

на территории городского округа "Город Хабаровск" от ________ N ____

Работы  на  объект  выполнены.  Благоустройство   восстановлено   в

соответствии с планом восстановления благоустройства  и озеленения.

Обратная засыпка траншеи выполнена ________________________________,

                                     (материал обратной засыпки)

коэффициент уплотнения обратной засыпки траншеи ___________________.

Щебеночное основание выполнено _______________________________ (см),

                                      (фракция, толщина)

коэффициент уплотнения щебеночного основания ______________________.

Асфальтобетонное покрытие выполнено:

нижний слой ________________________________________________________

                  (тип а/бетонной смеси, толщина слоя (см))

верхний слой _______________________________________________________

                  (тип а/бетонной смеси, толщина слоя (см))

Качество асфальтобетонного покрытия соответствует "СП 82.13330.2016.

Свод правил. Благоустройство территорий. Актуализированная редакция

СНиП III-10-75".

Работы на объекте выполнены в соответствии с согласованной проектной

документацией. Нарушенное благоустройство территории восстановлено в

полном объеме с восстановлением нарушенного в процессе производства

земляных работ покрытия улиц _____________ кв. м, тротуара, проезда,

площадки, дворовой территории _______________ кв. м (асфальтобетон,

бетонная плитка брусчатка, другое - указать), озелененных территорий

___________________ кв. м, гравийного покрытия ______________ кв. м.

Заявитель (уполномоченный представитель): __________________________

____________________________________________________________________

Дата подачи заявления "___" ________ 20__ г.

М.П.**

Замечаний к восстановленному благоустройству и озеленению по  месту

производства  работ  в  полном  варианте  на  земельном  участке  с

кадастровым(-и) номером(-ами) __________________________ не имеется.

(Подписывается правообладателем земельного участка, рассмотревшим и

согласовавшим план восстановления благоустройства и озеленения, если

        работы проводятся не на землях не общего пользования)

____________________________________________________________________

                          (подпись) (Ф.И.О.*)

____________________________________________________________________

                          (подпись) (Ф.И.О.*)

--------------------------------

* Отчество указывается при его наличии.

** Для юридических лиц (для акционерных обществ и обществ с ограниченной ответственностью - при наличии печати).