Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных ошибок (опечаток)

Приложение N 5
к регламенту

N	Администрация ___________ муниципального образования
1.	Сведения о заявителе (представителе заявителя)		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи), вид и реквизиты документа *(1), подтверждающего полномочия представителя заявителя		контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		Заявитель
		Представитель заявителя
Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в ______________________________ _______________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка)) заключающуюся в ________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, подтверждающий наличие ошибки _______________________________________________________________________ (опечатки))
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: посредством направления на указанный выше адрес электронной почты почтовым отправлением на указанный выше адрес при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):				Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				" __ " ___________ ____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:				Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				" __ " ___________ ____ г.