Приложение N 2. Уведомление об отзыве уведомления о запрете рассмотрения заявления застрахованного лица о переходе (заявления застрахованного лица о досрочном переходе), поданного любыми иными способами подачи, отличными от подачи таких заявлений в территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации лично застрахованным лицом

Приложение N 2
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 15 августа 2023 г. N 1531

Форма

     В___________________________________________________________________

          (наименование территориального органа Фонда пенсионного и

              социального страхования Российской Федерации)

                      Уведомление об отзыве уведомления

       о запрете рассмотрения заявления застрахованного лица о переходе

 (заявления застрахованного лица о досрочном переходе), поданного любыми

      иными способами подачи, отличными от подачи таких заявлений в

    территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования

             Российской Федерации лично застрахованным лицом

/-\

| | - уведомление подается застрахованным лицом лично

\-/

/-\

| | - уведомление подается представителем застрахованного лица

\-/

(нужное отметить знаком X)

Я,______________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

/---\ /---\ /-------\

| | | | | | | | | | |

\---/ \---/ \-------/

(число, месяц, год рождения)

                                            /-\

                               Пол: мужской | |

                                            \-/

                                            /-\

                                    женский | |

                                            \-/

                                    (нужное отметить знаком X)

/-----\ /-----\ /-----\ /---\

| | | | | | | | | | | | | | |

\-----/ \-----/ \-----/ \---/

(номер страхового свидетельства обязательного

пенсионного страхования)

Сведения  о  представителе  (если  уведомление  подается   представителем

застрахованного лица):___________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного

                                  лица)

/---\ /---\ /-------\

| | | | | | | | | | |

\---/ \---/ \-------/

(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица

_________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, когда и кем выдан, срок

    действия (заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен

документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

прошу аннулировать  поданное  мной  уведомление  о  запрете  рассмотрения

заявления о переходе (заявления о досрочном переходе),  поданного  любыми

иными  способами  подачи,  отличными  от   подачи   таких     заявлений в

территориальный  орган  Фонда  пенсионного  и   социального   страхования

Российской Федерации лично застрахованным лицом.

/---------------\

| | | | | | | | |

\---------------/              ________________________________

(дата заполнения уведомления)   (подпись застрахованного лица/

                               представителя застрахованного лица)

Служебные отметки Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Место удостоверительной надписи