Приложение 2

Приложение 2
к приказу Департамента сельского
хозяйства и продовольствия
Ивановской области
от 15.09.2023 N 183

Приложение 13
к Административному регламенту

(форма)

В ____________________________________ (наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, осуществляющего региональный государственный надзор в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора) ______________________________________

От __________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче нового свидетельства о государственной регистрации аттракциона в случае изменения сведений об эксплуатанте (без изменения эксплуатанта)

______________________________

(дата подачи заявления)

Прошу внести изменения в регистрационные данные и выдать новое свидетельство о государственной регистрации аттракциона:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(сведения об аттракционе)

в связи со следующими изменениями, указанными в свидетельстве о государственной регистрации аттракциона N __________ от __________________:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Документы согласно перечню прилагаю.

Перечень прилагаемых документов:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

...

Отметка о принятии документов

________________ (подпись государственного инженера-инспектора органа гостехнадзора)

______________________ фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ________ 20__ г.

По результатам рассмотрения заявления:

выданы: свидетельство о государственной регистрации __________________

решение от "___" ______________ 20___ г. N _______ на ____ л.

возвращены документы, указанные в пунктах __________________________

(перечислить)

перечня прилагаемых документов.

________________ (подпись государственного инженера-инспектора органа гостехнадзора)

______________________ фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________ (подпись лица, получившего документы)

______________________ фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ________ 20__ г.