Приложение N 12. Анкета качества условий пребывания

Приложение N 12
к Положению о ПВР

                                 Анкета 

                       качества условий пребывания

     1. Ф.И.О., количество полных лет ___________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Место работы, должность, контактные телефоны ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.  Удовлетворены  ли  Вы  условиями  пребывания   в     ПВР (нужное

подчеркнуть), если плохо, то напишите, чем именно:

     - бытовые условия Хорошо/Удовлетворительно/Плохо

_________________________________________________________________________

     - питание Хорошо/Удовлетворительно/Плохо

_________________________________________________________________________

     - медицинское обеспечение Хорошо/Удовлетворительно/Плохо

_________________________________________________________________________

     - психологическое обеспечение Хорошо/Удовлетворительно/Плохо

_________________________________________________________________________

     - информационно-правовое обеспечение Хорошо/Удовлетворительно/Плохо

_________________________________________________________________________

     Я

_________________________________________________________________________

     В соответствии с Федеральным законом от 21.12.1994 N 68-ФЗ "О защите

населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного

характера", со статьей 9 Федерального закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  даю  согласие   администрации   (органа   местного

самоуправления) на автоматизированную а также без  использования  средств

автоматизации обработку  персональных  данных,  связанных  с  оперативным

принятием  по  ликвидации  последствий  паводка  на  территории   (органа

местного самоуправления), а именно совершение  действий,  предусмотренных

п. 3 ст. 3 Федерального закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных" (сбор, запись, систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,        использование, передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных).

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  окончания

принятия мер по ликвидации последствий ЧС на территории (органа  местного

самоуправления).

"____" ______________ 20 ___ г. ______________________

                                      (подпись)