Приложение N 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Выдача жилищных документов"

                                                   Генеральному директору

                                      муниципального казенного учреждения

                                                "Дирекция жилищных услуг"

                                                       392000, г. Тамбов,

                                             ул. Сергеева-Ценского, д. 30

                                      ___________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                      ___________________________________

                                      основной документ, удостоверяющий

                                      личность: _________________________

                                      ___________________________________

                                          (серия, номер, дата выдачи,

                                         наименование выдавшего органа)

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      ___________________________________

                                      тел.: _____________________________

                                      e-mail: ___________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  выдать  мне  справку  о  неиспользовании (использовании)

права    бесплатной  приватизации  на  жилое  помещение  в  муниципальном

жилищном фонде города Тамбова.

     "____" ________________ г.           ______________________

                  дата                          (подпись)

     Заявление  принял, личность, а также регистрацию по месту жительства

указанных в заявлении лиц (либо их законных представителей), удостоверил

________________________________________________________________________.

                     (подпись, Ф.И.О. специалиста)

-----------------------------

_{Подписанием настоящего заявления, в целях его исполнения, подтверждаю свое согласие на обработку своих персональных данных (персональных данных лица, являющегося субъектом персональных данных, представителем которого я являюсь), указанных в настоящем заявлении и его приложениях, МКУ "Дирекция жилищных услуг" в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".}

-----------------------------